Defibrilacija i kardioverzija u praksi prema ERC-u 2025

Električni šok je najučinkovitije liječenje ventrikularne fibrilacije i jedna od ključnih intervencija kod nestabilnih tahiaritmija. Ishod ne ovisi samo o tome je li šok isporučen, nego i o tome kako: gdje su elektrode, koliko je trajala pauza u masaži i je li šok bio sinkroniziran kad je trebao biti.

Defibrilacija ili kardioverzija

Kod defibrilacije šok se isporučuje odmah, u bilo kojem trenutku. Kod kardioverzije defibrilator čeka R-zubac i šok isporučuje na njega, da ne padne u T-val. Šok u ranjivo razdoblje repolarizacije može izazvati ventrikularnu fibrilaciju.

AED ili ručni defibrilator

Prema ERC 2025:

• Ručni defibrilator koristi samo onaj tko zna prepoznati ritam srčanog zastoja unutar 5 sekundi i isporučiti šok uz prekid masaže kraći od 5 sekundi.
• Članovi tima za napredno održavanje života moraju znati raditi i s AED-om i s ručnim defibrilatorom.
• Ako AED već radi kad tim stigne, slijedite njegove upute za šok. Na ručni defibrilator prijeđite tijekom dvominutnog ciklusa KPR-a, a ne usred analize.

Položaj elektroda

Pravilan položaj elektroda u ERC 2025 dobiva veći naglasak nego ranije.

Antero-lateralni položaj:

• desna elektroda ispod desne ključne kosti, uz rub prsne kosti;
• lateralna (apikalna) elektroda izravno ispod pazuha, u srednjoj aksilarnoj liniji.

Antero-posteriorni položaj:

• prednja elektroda lijevo uz prsnu kost, sa što manje tkiva dojke ispod nje;
• stražnja elektroda u istoj visini, s centrom uz unutarnji rub lijeve lopatice.

Priprema kože:

• obrisati znoj i vodu;
• ukloniti flastere s lijekom (nitroglicerin, fentanil);
• obrijati jaku dlakavost ako onemogućuje prianjanje, osobito prije ponovnog postavljanja kod refraktorne VF;
• nakit ne treba skidati ako nije ispod elektrode.

Pacemaker ili ICD: elektrodu postaviti najmanje 8 cm od uređaja ili odabrati drugi položaj.

Šok u srčanom zastoju

Svaka sekunda bez masaže prije šoka smanjuje vjerojatnost da šok uspije. Cilj je da prekid masaže oko šoka bude kraći od 5 sekundi.

1. Masaža traje dok se postavljaju elektrode i dok se defibrilator puni.
2. Dozvoljeno je i punjenje unaprijed, prije svake provjere ritma, ako to ne produlji pauzu.
3. Kratka pauza: ritam, glasno „Odmaknite se!”, provjera da nitko ne dodiruje pacijenta, šok.
4. Odmah nastaviti masažu, bez provjere ritma i pulsa, 2 minute.

Ako postoji više kliničkih i fizioloških znakova povrata cirkulacije (pacijent se budi i miče, nagli porast EtCO₂, val na arterijskom tlaku), može se prekinuti masaža i provjeriti ritam i puls.

Jedan šok, pa 2 minute KPR-a. Do tri uzastopna šoka dolaze u obzir samo kad VF ili VT bez pulsa nastane kod zastoja kojem se svjedočilo, uz monitor i odmah dostupan defibrilator (npr. u kateterizacijskoj sali). Za doziranje adrenalina i amiodarona ta se tri šoka računaju kao prvi šok.

VF bilo koje amplitude, i fina VF, defibrilira se odmah.

Energije

Energije za sinkroniziranu kardioverziju ovise o ritmu (fibrilacija atrija najveća energija, undulacija i SVT 70–120 J, VT 120–150 J). Detaljno su u članku Tahikardije s pulsom.

Refraktorna ventrikularna fibrilacija

Refraktorna VF je VF koja traje nakon tri uzastopna šoka.

• Provjerite položaj elektroda, osobito lateralne.
• Razmotrite povećanje energije.
• Promjena vektora: nakon trećeg neuspjelog šoka pripremite novi set elektroda i postavite ga antero-posteriorno pri sljedećoj provjeri ritma. Po potrebi obrijte područje elektroda.
• Lijekovi: amiodaron 300 mg i.v. nakon 3. šoka i 150 mg nakon 5. šoka. Ako amiodaron nije dostupan: lidokain 100 mg, a nakon 5. šoka još 50 mg.
• Tražite i liječite reverzibilne uzroke (4H i 4T).

Dvostruka sekvencijska defibrilacija (dva defibrilatora, dva šoka u kratkom razmaku) ima ograničene dokaze i praktične teškoće. Resuscitation Council UK je ne preporučuje kao rutinski postupak. Koristite je samo ako je predviđena protokolom službe.

Sigurnost

• Kisik: masku, nosni kateter ili samošireći balon s maskom odmaknite najmanje 1 m od prsnog koša. Balon ili ventilator ostaju spojeni na tubus ili supraglotičko pomagalo. Ispuh ventilatora usmjerite od prsnog koša.
• Nikad ne isporučujte šok dok netko ručno masira, ni s kliničkim rukavicama. To nije sigurno za spasioca.
• Kod mehaničke masaže šok se može isporučiti bez prekida masaže.
• Mokra podloga: pacijenta obrisati i maknuti iz lokve vode. Na mokroj podlozi defibrilacija se ne odgađa, ali nitko ne smije dodirivati pacijenta.
• Prije svakog šoka glasno upozorenje i pogled po cijelom pacijentu, od glave do nogu.

Sinkronizirana kardioverzija korak po korak

1. Pripremite kisik, aspirator, pribor za dišni put i lijekove za sedaciju.
2. Pacijentu pri svijesti dajte sedaciju ili anesteziju. Pazite, sedacija može pogoršati hemodinamiku.
3. Elektrode antero-lateralno, ili antero-posteriorno ako je to protokol.
4. Uključite SYNC. Provjerite da su oznake iznad svakog QRS-a, a ne iznad T-vala. Ako nisu, promijenite odvod ili amplitudu.
5. Energija prema ritmu, zatim punjenje.
6. Upozorenje „Odmaknite se!”, pa držite tipku za šok dok se šok ne isporuči. Sinkronizirani šok dolazi s kratkom odgodom, kod sljedećeg R-zupca.
7. Provjerite ritam i puls.
8. Prije sljedećeg šoka ponovo provjerite SYNC. Na mnogim defibrilatorima se nakon šoka sam isključi.

Najviše 3 pokušaja. Ako ne uspiju: amiodaron 300 mg i.v. kroz 10–20 minuta i ponovna kardioverzija (ERC 2025).

Pacijent s ICD-om

• ICD koji neprikladno isporučuje šokove (npr. kod sinusne tahikardije ili fibrilacije atrija) privremeno se zaustavlja magnetom postavljenim na uređaj. Magnet ne isključuje elektrostimulaciju, ako je programirana.
• Ako ICD ne prekine VF ili VT, postupak je standardni, s vanjskim elektrodama najmanje 8 cm od uređaja.
• Kod pacijenta s ICD-om koji je primio šok snimite 12-kanalni EKG i prevezite ga na procjenu.

Djeca

• Energija za VF/pVT: 4 J/kg za prvi i sljedeće šokove. Kod refraktorne VF od 5. šoka postupno do 8 J/kg, najviše 360 J.
• Kardioverzija kod tahiaritmije s dekompenziranom cirkulacijom: 1 J/kg, zatim udvostručiti, najviše 4 J/kg.
• Koristite pedijatrijske elektrode ako ih uređaj ima. Elektrode se ne smiju dodirivati. Kod male djece često je potreban antero-posteriorni položaj.
• AED se može koristiti i kod djece. Ako postoji pedijatrijski način rada ili smanjivač energije, koristite ga. Ako ne postoji, koristite AED za odrasle i ne odgađajte šok.

Česte pogreške

• Duga pauza u masaži prije šoka zbog punjenja ili gledanja u monitor.
• Lateralna elektroda previsoko ili na prsima umjesto na boku.
• Kisik uz prsa tijekom šoka.
• Šok dok netko masira.
• Provjera pulsa odmah nakon šoka umjesto nastavka masaže.
• Kardioverzija bez SYNC-a ili SYNC isključen nakon prvog šoka.
• SYNC uključen kod VF, pa defibrilator čeka R-zubac koji ne postoji i šok ne dolazi.
• Elektroda preko pacemakera ili ICD-a.

Ukratko

• Defibrilacija: bez pulsa, bez SYNC-a. Kardioverzija: s pulsom, sa SYNC-om i sedacijom.
• Elektrode antero-lateralno, s lateralnom ispod pazuha u srednjoj aksilarnoj liniji.
• Masaža i tijekom punjenja; pauza kraća od 5 sekundi; nakon šoka odmah 2 minute KPR-a.
• Bifazični šok najmanje 150 J, a ako energija uređaja nije poznata, najveća. Djeca 4 J/kg.
• Refraktorna VF: provjeriti elektrode, povećati energiju, promjena vektora u antero-posteriorni položaj.
• Kisik najmanje 1 m od prsa, a nikad šok tijekom ručne masaže.

Više u člancima Tahikardije s pulsom, Fibrilacija atrija, Kapnografija, Osnovni postupci održavanja života, Bradikardija i Reanimacija djece.

Izvori

• Soar J i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025;215 (Suppl 1):110769.
• European Resuscitation Council: Guidelines 2025 Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025.
• Resuscitation Council UK: Adult advanced life support guidelines 2025.
• Resuscitation Council UK: Paediatric advanced life support algorithm 2025.

Energije i postupke provjeriti prema uputama proizvođača defibrilatora i protokolu službe.