Trovanje paracetamolom

Paracetamol je lako dostupan i čest uzrok namjernih i slučajnih otrovanja. Pacijent koji je uzeo opasnu količinu može nekoliko sati izgledati potpuno dobro. Oštećenje jetre razvija se odgođeno i kroz nekoliko dana, a antidot (acetilcistein) najbolje djeluje kad se primijeni rano. Zato se ozbiljnost trovanja na terenu ne procjenjuje po izgledu pacijenta, nego po količini, vremenu uzimanja i načinu uzimanja.

Zašto je ovo otrovanje varljivo

• U prvim satima pacijent je obično bez simptoma ili ima samo mučninu i povraćanje.
• Kliničko i laboratorijsko oštećenje jetre može postati vidljivo tek do 24 sata nakon uzimanja.
• Oštećenje jetre je najveće 3–4 dana nakon predoziranja. Tada se mogu javiti bol pod desnim rebrenim lukom, žutica, smetenost (encefalopatija), metabolička acidoza i zatajenje jetre.
• Acetilcistein je vrlo učinkovit ako se primijeni unutar 8 sati od uzimanja. Nakon toga učinkovitost brzo pada.

Procjena rizika: pragovi u mg/kg

Doza se uvijek preračunava na tjelesnu masu. Kod pretilih osoba iznad 110 kg britanski i australsko-novozelandski protokoli računaju sa 110 kg, a kod trudnica s tjelesnom masom prije trudnoće.

Britanske (MHRA, protokoli NHS-a) i australsko-novozelandske (ANZ, 2020.) smjernice koriste različite pragove. Za teren vrijedi: doza na granici ili nepoznata – pacijent ide u bolnicu.

Primjer izračuna: (broj tableta × mg po tableti) ÷ tjelesna masa u kg. Kod osobe od 60 kg već 4,5 g paracetamola iznosi 75 mg/kg. Kod ponovljenih doza „malo više od propisanog” kroz dulje razdoblje, osobito uz mučninu, povraćanje ili bol u trbuhu, također je potrebna bolnička procjena.

Vrijeme uzimanja

Za tumačenje koncentracije presudno je točno vrijeme uzimanja. Razlikujemo:

• Jednokratno (akutno) uzimanje – cijela količina unutar 1 sata. Samo tada se koristi nomogram (krivulja koncentracije prema vremenu).
• Postupno (stupnjevito) predoziranje – tablete uzete kroz više od 1 sata, obično u kontekstu samoozljeđivanja. Nomogram se ne može koristiti, a acetilcistein se prema britanskim smjernicama započinje bez odgađanja u svih pacijenata, bez obzira na dozu.
• Nepoznato vrijeme – vrijedi isto kao za postupno (stupnjevito) predoziranje: liječi se bez čekanja na nalaz.

Rizični čimbenici: alkohol i pothranjenost

Ranije su se za osobe s rizičnim čimbenicima (kronična konzumacija alkohola, pothranjenost, poremećaji prehrane, lijekovi koji induciraju jetrene enzime poput karbamazepina, fenitoina ili rifampicina) koristile niže crte liječenja. MHRA je 2012. godine to ukinula: za akutno trovanje vrijedi jedna crta liječenja (100 mg/L u 4. satu), neovisno o rizičnim čimbenicima. Australsko-novozelandske smjernice također imaju jednu crtu (150 mg/L u 4. satu), a prag doze za procjenu namjerno su postavile konzervativno.

Kod ponovljenih doza neki protokoli uz rizične čimbenike traže krvne pretrage i kod manjih prekoračenja. Na terenu ih zabilježiti i prenijeti bolnici.

Kombinirani pripravci

Paracetamol je sastojak mnogih kombiniranih analgetika (s kodeinom ili tramadolom) i pripravaka protiv prehlade i gripe (npr. s antihistaminikom ili dekongestivom). Kod takvih otrovanja:

• Opioidna komponenta može uzrokovati depresiju disanja i svijesti, osobito uz alkohol. Liječi se kao trovanje opioidima – nalokson je na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).
• Druga komponenta može dominirati ranom slikom, a opasnost od paracetamola ostaje skrivena.
• Ukupnu dozu paracetamola zbrojiti iz svih uzetih pripravaka.

Pripravke s produljenim oslobađanjem EMA je 2017. preporučila obustaviti u EU-u, ali ih pacijent može imati iz inozemstva – to javiti bolnici (posebna pravila liječenja).

Zbrinjavanje na terenu

1. Sigurnost i ABCDE

Kao kod svakog otrovanog pacijenta: sigurnost mjesta, ABCDE, monitor, SpO₂, glukoza u krvi. U ranoj fazi izoliranog trovanja paracetamolom nalaz je u pravilu uredan. Poremećaj svijesti ili disanja upućuje na drugu tvar (opioid, alkohol, sedativ) ili na kasnu fazu sa zatajenjem jetre.

2. Ciljana anamneza

• Koliko? Broj tableta, jačina (mg po tableti), broj praznih blistera i kutija.
• Kada? Točno vrijeme prvog i zadnjeg uzimanja. Je li sve uzeto odjednom ili kroz više sati ili dana?
• Što još? Kombinirani pripravci, drugi lijekovi, alkohol.
• Tjelesna masa (procjena ako nije poznata).
• Rizični čimbenici: alkohol, pothranjenost, bolest jetre, lijekovi koji induciraju enzime.
• Namjera: slučajno, terapijsko prekoračenje (npr. zbog boli ili vrućice) ili samoozljeđivanje.

3. Ambalaža

Ponijeti u bolnicu svu ambalažu, blistere i preostale tablete ili ih fotografirati. Kod tekućih pripravaka zabilježiti koncentraciju (mg u 5 ml) i koliko je ostalo u bočici.

4. Aktivni ugljen

Aktivni ugljen se ne daje rutinski. Može se razmotriti samo kod budnog i suradljivog pacijenta s očuvanim dišnim putom koji ne povraća, i to rano:

• UK (University Hospitals Sussex): razmotriti ako je uzeto više od 150 mg/kg unutar 1 sata.
• ANZ: unutar 2 sata od uzimanja ≥ 10 g ili ≥ 200 mg/kg; kod vrlo velikih doza (≥ 30 g) do 4 sata.
• Doza: odrasli 50 g peroralno (raspon 25–100 g), djeca 0,5–1 g/kg, najviše 50 g.
• Ne daje se pacijentu s poremećajem svijesti bez zaštićenog dišnog puta ni pacijentu koji ga ne može sigurno popiti. Kod djece ispod 6 godina i kod tekućih pripravaka u pravilu nije potreban.

Medicinski ugljen (granule) je na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.). Ne smije odgoditi prijevoz. Povraćanje se ne izaziva.

5. Prijevoz

Svakog pacijenta sa sumnjom na značajnu dozu treba prevesti u bolnicu, uključujući:

• dozu iznad praga ili nepoznatu dozu,
• nepoznato vrijeme ili postupno (stupnjevito) predoziranje,
• svako namjerno uzimanje, neovisno o količini,
• ponovljeno prekoračenje uz mučninu, povraćanje, bol u trbuhu ili žuticu,
• djecu kod koje se doza ne može pouzdano isključiti.

Na terenu nema antidota: acetilcistein nije na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.). Bolnicu treba obavijestiti o vremenu uzimanja jer o njemu ovisi vrijeme vađenja krvi.

Što se događa u bolnici

• Koncentracija paracetamola mjeri se najranije 4 sata nakon akutnog uzimanja (ranija mjerenja nisu pouzdana) i ucrtava u nomogram. Iznad crte liječenja daje se acetilcistein.
• Ako je pacijent stigao kasnije od 8 sati, a uzeta doza je velika (UK: ≥ 150 mg/kg) ili nepoznata, te kod postupnog (stupnjevitog) predoziranja ili nepoznatog vremena, acetilcistein se započinje odmah, bez čekanja na nalaz.
• SNAP režim (UK, RCEM ga preporučuje kao standard): 100 mg/kg kroz 2 sata, zatim 200 mg/kg kroz 10 sati (Bateman i sur., 2014.) – ukupno 12 sati. Prema RCEM-u uzrokuje manje anafilaktoidnih reakcija od starog 21-satnog režima, uz jednaku ukupnu dozu (300 mg/kg); manje povraćanja pokazalo je izvorno SNAP istraživanje (Bateman i sur., 2014.).
• ANZ režim s dvije vrećice: 200 mg/kg kroz 4 sata, zatim 100 mg/kg kroz 16 sati. Kod vrlo visokih koncentracija doza se povećava.
• Pred kraj infuzije ponavljaju se paracetamol, ALT, INR i kreatinin te se odlučuje o prekidu ili nastavku.

Djeca

Kod male djece trovanje je najčešće slučajno: progutan sirup, prekoračenje doze zbog vrućice ili zabuna u koncentraciji pripravka. Vidi i otrovanja kod djece.

• Izračunati najveću moguću dozu: (koliko je ml nestalo iz bočice × mg u ml) ÷ tjelesna masa. Ako se ne zna koliko je nestalo, računati s cijelom bočicom.
• Provjeriti koliko je doza i u kojim razmacima dijete dobilo kod kuće (sirup, čepići, više osoba koje daju lijek).
• Kod djeteta dobrog općeg stanja ispod 6 godina s izoliranim gutanjem tekućeg pripravka ANZ smjernice dopuštaju mjerenje koncentracije već nakon 2 sata.
• Kod adolescenata trovanje je češće namjerno – pristupiti im kao odraslima i uvijek ih prevesti u bolnicu.

Samoozljeđivanje

Paracetamol se često uzima u namjeri samoozljeđivanja, nerijetko u kombinaciji s alkoholom ili drugim lijekovima.

• Razgovarati mirno, s poštovanjem i bez osude. Pitati izravno je li pacijent želio nauditi sebi i ima li i dalje takve misli.
• Ljestvice i alati za procjenu rizika ne smiju se koristiti za predviđanje budućeg samoozljeđivanja ili samoubojstva (NICE 2022) – važnije su trenutna sigurnost i potrebe pacijenta.
• Pacijent može umanjivati količinu ili misliti da paracetamol „nije opasan”. Objasniti da je otrovanje odgođeno, a antidot djeluje samo ako se da na vrijeme.
• Ne ostavljati pacijenta samog, ukloniti preostale lijekove i prevesti ga u bolnicu radi liječenja i psihijatrijske procjene. Kod odbijanja postupiti prema lokalnom protokolu.

Vidi i prvu pomoć kod mentalnih kriza.

Ukratko

• Trovanje paracetamolom je u prvim satima bez simptoma; oštećenje jetre je odgođeno i najveće nakon 3–4 dana.
• Dozu izračunati u mg/kg: UK prag 75 mg/kg (akutno i u bilo kojih 24 h kod ponovljenih doza), a kod postupnog (stupnjevitog) predoziranja liječi se svaki pacijent; ANZ 200 mg/kg ili 10 g.
• Ključno je vrijeme uzimanja – nepoznato vrijeme ili postupno (stupnjevito) predoziranje znači liječenje bez čekanja nalaza.
• Aktivni ugljen samo kod budnog i suradljivog pacijenta s očuvanim dišnim putom koji ne povraća i rano (UK 1 sat, ANZ 2 sata); ne smije odgoditi prijevoz.
• Kod kombiniranih pripravaka misliti na opioid (nalokson) i zbrojiti sav paracetamol.
• Svakog pacijenta sa sumnjom na značajnu dozu i svako namjerno uzimanje prevesti u bolnicu; acetilcistein (SNAP 12 h) daje se u bolnici prema koncentraciji nakon 4 sata.
• Kod samoozljeđivanja: bez osude, ne ostavljati samog, psihijatrijska procjena.

Izvori

• Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA): Treating paracetamol overdose with intravenous acetylcysteine: new guidance. Drug Safety Update, 2012;6(2):A1. gov.uk
• Bateman DN, Dear JW, Thanacoody HKR i sur.: Reduction of adverse effects from intravenous acetylcysteine treatment for paracetamol overdose: a randomised controlled trial. Lancet, 2014;383(9918):697–704. DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62062-0
• Royal College of Emergency Medicine: Use of the SNAP Regimen for the Treatment of Paracetamol Toxicity in adults and children – position statement. London, 2023. rcem.ac.uk (PDF)
• Chiew AL, Reith D, Pomerleau A i sur.: Updated guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Medical Journal of Australia, 2020;212(4):175–183. mja.com.au
• Daly FFS, Fountain JS, Murray L i sur.: Guidelines for the management of paracetamol poisoning in Australia and New Zealand. Medical Journal of Australia, 2008;188(5):296–301. mja.com.au
• The Royal Children’s Hospital Melbourne: Clinical Practice Guideline – Paracetamol poisoning. 2023.
• NHS Greater Glasgow and Clyde: Paracetamol overdose guidance (MRG 17), prema TOXBASE/NPIS. 2026.
• University Hospitals Sussex: Paediatric guidelines – Management of paracetamol overdose using SNAP protocol (prema TOXBASE). 2023.
• Chyka PA, Seger D i sur.: Position paper: Single-dose activated charcoal (AACT/EAPCCT). Clinical Toxicology, 2005;43(2):61–87. PubMed 15822758
• National Institute for Health and Care Excellence: Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (NG225). 2022.
• European Medicines Agency: Modified-release paracetamol-containing products to be suspended from EU market. 2017. ema.europa.eu
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Centar za kontrolu otrovanja – obavijest o dostupnosti telefonske savjetodavne službe (0–24); Poison Control Centre. imi.hr.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.