Trovanje opioidima i nalokson
Opioidi ubijaju na jednostavan način: usporavaju i zaustavljaju disanje. Bez liječenja depresija disanja prelazi u zastoj disanja, zatim u srčani zastoj i smrt. Zato je kod trovanja opioidima prvi lijek kisik i ventilacija, a tek onda antidot. Nalokson je siguran i učinkovit, ali djeluje kraće od mnogih opioida, a prevelika doza izaziva nagli sindrom ustezanja. U Hrvatskoj su 2023. zabilježene 93 smrti izravno povezane s drogama (HZJZ/EUDA, 2024.), a oko 80 % osoba liječenih zbog ovisnosti u Hrvatskoj liječi se zbog opioida. Opći pristup opisan je u članku pristup otrovanom pacijentu.
Koji opioidi i po čemu se razlikuju
| Tvar | Što je važno na terenu |
|---|---|
| Heroin, morfin | Klasična slika; djelovanje može nadživjeti nalokson |
| Metadon | Vrlo dugo djelovanje – depresija disanja vraća se satima nakon naloksona |
| Buprenorfin | Djelomični agonist; nalokson ga može samo nepotpuno poništiti, pa su potrebne veće doze i ventilacija |
| Fentanil i analozi | Oko 50–100 puta potentniji od morfina; i flasteri |
| Nitazeni i drugi novi sintetski opioidi | Vrlo potentni; mogu trebati ponovljene doze naloksona i dulji nadzor |
| Tramadol, kodein | Često u kombinaciji s paracetamolom; tramadol uz to nosi rizik konvulzija i serotoninskog sindroma |
| Pripravci s produljenim oslobađanjem | Kasni i produljeni učinak; dulji nadzor |
Opasnost se višestruko povećava uz alkohol, benzodiazepine i druge sedative – vidi trovanje alkoholima i trovanje benzodiazepinima i sedativima.
Prepoznavanje: klasični trijas
- Smanjena svijest – od pospanosti do kome.
- Mioza – zjenice „kao točkice”.
- Depresija disanja – bradipneja, plitko i nepravilno disanje ili apneja.
Uz trijas često se nalaze cijanoza, hrkanje (opstrukcija dišnog puta), ubodi igle, flasteri na koži ili ambalaža lijekova. Kod svake osobe sa smanjenom sviješću izmjeriti glukozu u krvi i misliti na ozljedu glave, hipoksiju i miješano otrovanje.
Sigurnost tima
Rukavice i oprez s iglama. ERC 2025 upozorava da izravan kontakt, npr. ventilacija usta na usta, može prenijeti otrovnu tvar – tim ventilira samoširećim balonom i maskom. Flastere s opioidom ukloniti (rukavicama).
Postupak korak po korak (HMS)
- Sigurnost, ABCDE. Kod osobe koja ne reagira i ne diše normalno – postupak srčanog zastoja (vidi niže).
- Dišni put. Otvoriti, aspirirati, po potrebi orofaringealni ili nazofaringealni tubus.
- Ventilacija prije naloksona. Kod apneje ili bradipneje odmah ventilirati samoširećim balonom s maskom, spremnikom i kisikom. AHA navodi da se ventilacija nastavlja dok se ne vrati spontano disanje. Nalokson se priprema dok jedan član tima ventilira.
- Nadzor. SpO₂, kapnografija (rastući EtCO₂ i rijetko disanje upozoravaju prije pada saturacije), EKG, glukoza.
- Nalokson titrirati u malim koracima, uz nastavak ventilacije.
- Procijeniti odgovor nakon svake doze.
Nalokson – putevi i doze
Nalokson je kompetitivni antagonist opioidnih receptora i nalazi se na popisu obaveznih lijekova tima s liječnikom (NN 64/2024, čl. 15. st. 1., t. 47). Djeluje i.v. obično unutar 2 minute (SmPC). I.m. i intranazalni put su sporiji i manje predvidljivi, ali su dobar izbor kad nema venskog puta.
Odrasli
| Situacija | Doza | Izvor |
|---|---|---|
| Teška depresija disanja ili apneja (uz ventilaciju) | 0,4 mg i.v./i.o.; ako nema odgovora za 60 s, 0,8 mg, pa još 0,8 mg, zatim 2 mg | UK MOD CGO; raspon 0,2–2 mg (AHA 2023) |
| Poznata ovisnost o opioidima, pacijent diše | 0,1–0,2 mg i.v. svakih 60 s do frekvencije disanja iznad 10/min | UK MOD CGO; SmPC |
| Bez venskog puta | 0,4–2 mg i.m., ponavljati svake 2–3 min | SmPC; AHA 2023 |
| Intranazalno | 1,8 mg (gotov sprej) u jednu nosnicu, druga doza nakon 2–3 min u drugu nosnicu; AHA navodi 2–4 mg i.n. | SmPC Nyxoid; AHA 2023 |
- Kod sumnje na vrlo potentan opioid mogu biti potrebni daljnji bolusi od 2 mg. Nakon ukupno 4 mg bez odgovora razmotriti drugu dijagnozu (UK MOD CGO), uz nastavak ventilacije. Priručnik HZHM-a navodi najviše ukupno 10 mg; prema podacima o lijeku, ako 10 mg ne pomogne, vjerojatan je drugi uzrok.
- Intranazalna primjena iz ampule moguća je uz raspršivač: polovica doze u svaku nosnicu. Raspršivač nije naveden u standardu opreme (NN 12/2025), pa se koristi prema dostupnosti i lokalnom protokolu.
Djeca
| Situacija | Doza |
|---|---|
| Teška depresija disanja ili apneja | 0,1 mg/kg i.v./i.o./i.m. (najviše 2 mg po dozi), ponavljati svake 2–3 min (AHA 2023; HZHM 2018; UK MOD CGO: ukupno najviše 2 mg, zatim ponovno procijeniti dijagnozu) |
| Oprezniji početak (europski SmPC) | 0,01 mg/kg i.v.; ako nema odgovora, sljedeća doza 0,1 mg/kg |
| Jatrogena depresija disanja (npr. nakon analgezije) | 0,01–0,02 mg/kg i.v. svake 2–3 min do zadovoljavajućeg disanja |
Pedijatrijski protokoli se znatno razlikuju (npr. Perth Children’s Hospital u reanimaciji 10 µg/kg, najviše 400 µg; AHA i UK MOD 100 µg/kg), pa vrijedi lokalni protokol. Gotov intranazalni sprej od 1,8 mg odobren je za osobe od 14 godina naviše. Kod adolescenta s ovisnošću postupa se kao kod odraslih, s malim dozama.
Sindrom ustezanja
Prebrzo poništavanje opioida kod ovisne osobe izaziva akutni sindrom ustezanja: nagli nemir, agresivnost, povraćanje uz rizik aspiracije, tahikardiju. U podacima o lijeku kod osoba ovisnih o opioidima opisani su i hipertenzija, srčane aritmije, plućni edem i srčani zastoj. Pacijent se često odmah želi udaljiti. Zato se kod poznate ovisnosti počinje malim dozama i titrira do disanja.
Nalokson djeluje kraće od opioida
Učinak naloksona traje od 45 minuta do 4 sata, ovisno o dozi i putu, a poluvijek je oko 1–1,5 sati. Metadon, pripravci s produljenim oslobađanjem, buprenorfin i novi sintetski opioidi djeluju dulje. Kad nalokson prestane djelovati, depresija disanja se vraća – i kod pacijenta koji je bio budan i razgovarao.
- Nadzor najmanje 4 sata nakon zadnje doze naloksona i najmanje 6 sati nakon uzimanja opioida (RCEM).
- Kod pripravaka s produljenim oslobađanjem, metadona i novih sintetskih opioida nadzor se produljuje na 12 sati (UK MOD CGO; RCEM 2024: do 12 sati).
- Ako je potrebno više doza, u bolnici se nastavlja infuzija naloksona (AHA 2023: oko dvije trećine doze koja je probudila pacijenta, na sat; RCEM: 60 %).
Kada pacijent odbija prijevoz
Probuđen pacijent nakon naloksona često odbija prijevoz. To je rizična situacija: podaci o lijeku i priručnik HZHM-a navode da pacijent nakon naloksona mora ostati pod nadzorom zbog moguće ponovne depresije disanja.
- Mirno objasniti da se depresija disanja može vratiti kad nalokson prestane djelovati – ponekad već za 45 minuta, a osobito uz metadon i tablete s produljenim oslobađanjem.
- Procijeniti sposobnost odlučivanja – svijest, orijentaciju, alkohol, druge tvari.
- Ako odbija, uključiti pratnju ili obitelj, savjetovati da ne ostaje sam i ne uzima ništa više te da ponovno nazove 194.
- Odbijanje, objašnjene rizike i nalaz dokumentirati prema lokalnom protokolu.
Srčani zastoj kod opioida
Zastoj je u pravilu posljedica hipoksije. Postupa se prema naprednom održavanju života, uz naglasak na ranu ventilaciju s kisikom.
Nalokson za laike i stanje u Hrvatskoj
ERC 2025 preporučuje da osobe koje pružaju prvu pomoć daju nalokson kod sumnje na predoziranje: intranazalni sprej, a osposobljene osobe mogu primijeniti i i.m. autoinjektor, uz poziv hitnoj pomoći i KPR ako osoba ne diše normalno.
U Hrvatskoj je intranazalni nalokson 1,8 mg (Nyxoid) odobren centraliziranim postupkom EU-a; prema HALMED-u izdaje se na ograničeni recept. Hrvatski zavod za javno zdravstvo u listopadu 2024. pokrenuo je pilot-projekt kućnih doza naloksona preko službi za mentalno zdravlje i prevenciju ovisnosti županijskih zavoda za javno zdravstvo i u kaznionicama, a 2025. predviđeno je uključivanje udruga i terapijskih zajednica. Laički nalokson ne zamjenjuje hitnu medicinsku pomoć.
Posebne situacije
Tramadol i kodein
Tramadol uz opioidni učinak koči ponovnu pohranu serotonina i noradrenalina. U predoziranju zato mogu nastati konvulzije i, uz druge serotoninske lijekove, serotoninski sindrom (vidi trovanje antidepresivima). Nalokson poništava depresiju disanja, a konvulzije se liječe benzodiazepinom kao u epileptičkom statusu. Kod kombiniranih pripravaka misliti na paracetamol.
Plućni edem
Plućni edem naveden je među nuspojavama naloksona, a opisuje se i kod samog predoziranja opioidima. Liječi se potporno – kisik i ventilacija pozitivnim tlakom, prema protokolu.
Djeca
Trovanja opioidima kod djece uglavnom su slučajna – progutana tableta metadona, buprenorfina ili tablete s produljenim oslobađanjem. Dijete sa sumnjom na gutanje takvog lijeka prevesti u bolnicu i kad nema simptoma – kod metadona i pripravaka s produljenim oslobađanjem nadzor traje najmanje 24 sata. Buprenorfin se naloksonom poništava nepotpuno, pa je ventilacija ključna. Vidi otrovanja kod djece.
Namjerno predoziranje
Kod namjernog uzimanja lijekova pitati o namjeri samoozljeđivanja, bez osude, i prevesti na procjenu. Vidi prva pomoć kod mentalnih kriza. Centar za kontrolu otrovanja Instituta za medicinska istraživanja i medicinu rada u Zagrebu: 01 2348 342, 24 sata dnevno. Služba je namijenjena prvenstveno zdravstvenim djelatnicima, ali je otvorena i za građane.
Ukratko
- Trijas: smanjena svijest, mioza, depresija disanja. Uvijek izmjeriti glukozu.
- Prvo dišni put i ventilacija balonom s kisikom, onda nalokson.
- Nalokson titrirati do disanja (frekvencija iznad 10/min, SpO₂ iznad 92 % na zraku), ne do punog buđenja; kod ovisnih početi s 0,1–0,2 mg i.v.
- Djeca: 0,1 mg/kg (najviše 2 mg po dozi) kod teške depresije disanja, uz lokalni protokol.
- Nalokson djeluje kraće od metadona i retardnih pripravaka – nadzor najmanje 4 sata od zadnje doze, kod metadona i retardnih pripravaka najmanje 12 sati.
- U srčanom zastoju standardni KPR; nalokson ne smije odgoditi KPR.
- Centar za kontrolu otrovanja: 01 2348 342 (0–24).
Izvori
- Lott C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
- Djärv T i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – First Aid. Resuscitation, 2025;215:110752. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110752
- Lavonas EJ i sur.: 2023 American Heart Association Focused Update on the Management of Patients With Cardiac Arrest or Life-Threatening Toxicity Due to Poisoning. Circulation, 2023. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001161
- American Heart Association: 2025 Guidelines for CPR and ECC – Part 10: Adult and Pediatric Special Circumstances of Resuscitation. Circulation, 2025. cpr.heart.org
- Royal College of Emergency Medicine: Assessment and Management of Acute Opioid Toxicity in Adults in the Emergency Department – Best Practice Guideline. London, 2024. rcem.ac.uk (PDF)
- UK Ministry of Defence: Clinical Guidelines for Operations – Opiate Toxicity (mrežno izdanje). cgo.mod.uk
- Sažetak opisa svojstava lijeka: Nyxoid 1,8 mg sprej za nos (EMA); Forvel 0,4 mg/ml otopina za injekciju/infuziju (HALMED); Naloxon Hameln 0,4 mg/ml (Läkemedelsverket). HALMED: Nyxoid.
- Perth Children’s Hospital: Medication Monograph – Naloxone. CAHS, 2026. pch.health.wa.gov.au (PDF)
- Andreić JL: Pilot project of introducing take-home naloxone in Croatia. HZJZ / EUDA, 2024. euda.europa.eu (PDF)
- Hrvatski zavod za javno zdravstvo: Izvješće o osobama liječenima zbog zlouporabe psihoaktivnih tvari u Hrvatskoj u 2023. godini. Zagreb, 2024. hzjz.hr (PDF)
- Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – priručnik za doktore medicine. Zagreb, 2018. hzhm.hr (PDF)
- Pravilnik o standardima i normativima… djelatnosti hitne medicine. Narodne novine 64/2024; Standard medicinske opreme… izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
- Institut za medicinska istraživanja i medicinu rada: Centar za kontrolu otrovanja – obavijest o dostupnosti telefonske savjetodavne službe (0–24); Poison Control Centre. imi.hr.
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit