Sepsa i septički šok u izvanbolničkoj hitnoj medicini
Sepsa je jedno od vremenski najosjetljivijih stanja u hitnoj medicini. Na terenu su ključni prepoznavanje, prva stabilizacija i rana najava bolnici. Članak se temelji na smjernicama Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2026., koje su zamijenile verziju iz 2021.
Definicije (Sepsis-3)
- Sepsa je po život opasna disfunkcija organa uzrokovana nereguliranim odgovorom organizma na infekciju. Disfunkcija organa iskazuje se porastom SOFA zbroja za 2 ili više bodova u odnosu na početnu vrijednost (ako je nepoznata, pretpostavlja se da je 0). Takav porast povezan je s bolničkom smrtnošću većom od 10 % (Sepsis-3).
- Septički šok je podskupina sepse s izraženim cirkulacijskim i staničnim poremećajem: unatoč odgovarajućoj nadoknadi tekućine potrebni su vazopresori za održavanje MAP-a ≥ 65 mmHg i laktat je > 2 mmol/l. Bolnička smrtnost je veća od 40 %.
SOFA traži laboratorijske nalaze pa na terenu nije praktičan alat.
Probir na terenu: NEWS2
SSC 2026 za izvanbolničku hitnu službu predlaže korištenje standardiziranog alata za probir sepse umjesto procjene bez alata (uvjetna preporuka), ali ne propisuje koji. U bolnici SSC izričito preporučuje NEWS, NEWS2, MEWS ili SIRS umjesto qSOFA kao jedinog alata za probir (jaka preporuka). qSOFA (disanje ≥ 22/min, promijenjeno stanje svijesti, sistolički tlak ≤ 100 mmHg) Sepsis-3 je predložio kao pokazatelj lošeg ishoda, a ne kao alat za probir.
NICE preporučuje NEWS2 za procjenu rizika sepse u odraslih (16 i više godina, osim trudnica), uključujući hitnu službu.
| Parametar | 3 | 2 | 1 | 0 | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Disanje (/min) | ≤ 8 | 9–11 | 12–20 | 21–24 | ≥ 25 | ||
| SpO₂ ljestvica 1 (%) | ≤ 91 | 92–93 | 94–95 | ≥ 96 | |||
| SpO₂ ljestvica 2 (%) | ≤ 83 | 84–85 | 86–87 | 88–92 ili ≥ 93 na zraku | 93–94 uz kisik | 95–96 uz kisik | ≥ 97 uz kisik |
| Zrak ili kisik | kisik | zrak | |||||
| Sistolički tlak (mmHg) | ≤ 90 | 91–100 | 101–110 | 111–219 | ≥ 220 | ||
| Puls (/min) | ≤ 40 | 41–50 | 51–90 | 91–110 | 111–130 | ≥ 131 | |
| Svijest (ACVPU) | A | C, V, P ili U | |||||
| Temperatura (°C) | ≤ 35,0 | 35,1–36,0 | 36,1–38,0 | 38,1–39,0 | ≥ 39,1 |
Ljestvica 2 za SpO₂ koristi se samo kod pacijenata s hiperkapnijskim respiracijskim zatajenjem (najčešće KOPB) i ciljnom SpO₂ 88–92 %. Nova smetenost (C) boduje se s 3 (RCP NEWS2).
| NEWS2 (uz sumnju na infekciju) | Rizik | Postupak |
|---|---|---|
| 0 | vrlo nizak | ponovna procjena |
| 1–4 | nizak | procjena, ponavljati NEWS2 |
| 3 u jednom parametru | – | hitna liječnička procjena |
| 5–6 | umjeren | misliti na sepsu – hitna procjena i liječenje |
| ≥ 7 | visok | hitan odgovor, liječenje kao sepsa visokog rizika |
Prema NICE-u, kod uzastopnih NEWS2 ≥ 5 ili kliničke zabrinutosti posada treba razmotriti vremenski kritičan prijevoz i najavu bolnici.
Crvene zastavice
Neovisno o zbroju, na visok rizik upućuju (NICE, kriteriji visokog rizika izvan bolnice):
- novo promijenjeno stanje svijesti, nagli gubitak funkcionalne sposobnosti
- disanje ≥ 25/min, nova potreba za kisikom (FiO₂ ≥ 40 %) za SpO₂ > 92 %
- sistolički tlak ≤ 90 mmHg ili više od 40 mmHg ispod uobičajenog
- puls > 130/min
- bez mokrenja 18 sati
- mramorasta ili pepeljasta koža, cijanoza kože, usana ili jezika
- petehijalni ili purpurični osip koji ne blijedi na pritisak
Veći rizik imaju osobe od 75 i više godina, krhki, imunokompromitirani (i zbog kortikosteroida), pacijenti nakon operacije ili invazivnog zahvata u zadnjih 6 tjedana te oni s kateterima.
Izvori infekcije
Ciljano tražiti: dišni sustav (pneumonija), mokraćni sustav (pijelonefritis, urinarni kateter), abdomen (kolangitis, peritonitis), kožu i meka tkiva (celulitis, nekrotizirajući fasciitis, dekubitusi), SŽS (meningitis) te strana tijela – intravaskularne katetere, portove, proteze.
Postupak na terenu
- ABCDE procjena, monitor, NEWS2, mjerenje glukoze u krvi.
- Kisik: kod septičkog šoka ili kritično bolesnog pacijenta početi maskom sa spremnikom 15 l/min, zatim titrirati prema SpO₂ – cilj 94–98 %, kod rizika hiperkapnije 88–92 % (BTS 2017; ERC 2025; NICE).
- Venski put, kod nemogućnosti intraosealni (i.o.).
- Laktat ako je dostupan uređaj uz pacijenta (POC) – SSC predlaže mjerenje. Laktat > 2 mmol/l upućuje na hipoperfuziju; pacijent se zbrinjava kao visokorizičan.
- Hemokulture što prije i po mogućnosti prije antibiotika, ako to ne odgađa antibiotik.
- Kristaloidi, prema potrebi noradrenalin, antibiotik prema protokolu (vidi niže).
- Rana najava bolnici i prijevoz bez odgađanja.
Tekućina
- SSC 2026 kod hipoperfuzije uzrokovane sepsom ili septičkog šoka predlaže najmanje 30 ml/kg i.v. kristaloida u prva 3 sata (uvjetna preporuka, niska razina dokaza). Volumen se prilagođava pacijentu, uz čestu ponovnu procjenu da se izbjegne i premala i prekomjerna nadoknada. Kod ITM-a > 30 kg/m² računa se prema idealnoj ili prilagođenoj tjelesnoj masi.
- Prednost imaju balansirani kristaloidi (npr. Hartmannova otopina) pred 0,9 % NaCl; kod sepse s traumatskom ozljedom mozga daje se 0,9 % NaCl.
- NICE za hitnu službu predlaže oprezniji pristup: bolus 250 ml kroz 10–15 minuta, ponavljati do ukupno 1000 ml uz procjenu nakon svakog bolusa; bez poboljšanja konzultirati nadređenog liječnika.
- Pri ponovnoj procjeni pratiti puls, tlak, stanje svijesti, disanje i auskultaciju pluća (preopterećenje tekućinom). SSC predlaže i kapilarno punjenje kao dodatni pokazatelj perfuzije.
Ciljni tlak i noradrenalin
- Početni ciljni MAP ≥ 65 mmHg (jaka preporuka; SSC 2026). Kod pacijenata od 65 i više godina SSC 2026 predlaže raspon 60–65 mmHg.
- Noradrenalin je vazopresor prvog izbora (jaka preporuka), ispred dopamina i adrenalina.
- SSC predlaže započeti vazopresor kroz periferni venski put umjesto odgađanja do postavljanja centralnog katetera. Mjesto infuzije pratiti zbog moguće ekstravazacije.
- Doza i razrjeđenje noradrenalina te primjena u izvanbolničkim uvjetima – prema lokalnom protokolu.
Antibiotik
SSC 2026 vremenske ciljeve računa od prepoznavanja sepse:
| Situacija | Antibiotik |
|---|---|
| Moguć, vjerojatan ili siguran septički šok | odmah, po mogućnosti unutar 1 h |
| Vjerojatna ili sigurna sepsa bez šoka | odmah, po mogućnosti unutar 1 h |
| Moguća sepsa bez šoka | brza obrada, antibiotik unutar 3 h ako sumnja ostaje |
Antibiotik u vozilu hitne službe. SSC 2026 predlaže primjenu antibiotika na terenu (u vozilu ili zrakoplovu) kod vjerojatnog ili sigurnog septičkog šoka kada se očekuje da će liječnička procjena u bolnici biti za više od 60 minuta – i to samo ako služba ima uspostavljen strukturirani probir sepse. Preporuka je uvjetna (vrlo niska razina dokaza). NICE slično navodi da hitne službe, gdje prijevoz i primopredaja traju dulje od 1 sata, trebaju razmotriti mogućnost primjene antibiotika kod visokorizičnih pacijenata, prema lokalnim smjernicama.
Najava bolnici
Navesti: sumnju na sepsu ili šok, vjerojatni izvor, NEWS2, vitalne znakove, laktat, primijenjenu tekućinu i lijekove, uzete hemokulture i antibiotik.
Meningokokna sepsa
Meningokokna bolest može vrlo brzo napredovati u šok. Osip koji ne blijedi na pritisak (petehije, purpura – provjera staklenom čašom) NICE navodi kao kriterij visokog rizika.
Djeca – ukratko
- Phoenix kriteriji (2024) – nova međunarodna definicija za djecu do 18 godina: sepsa je sumnja na infekciju uz Phoenix zbroj ≥ 2 boda (dišni, kardiovaskularni, koagulacijski i neurološki sustav), a septički šok je sepsa s najmanje 1 kardiovaskularnim bodom. Zbroj se dijelom temelji na laboratorijskim nalazima pa nije alat za probir na terenu.
- SSC Children 2026 (zamijenio je verziju iz 2020.):
- antibiotik kod septičkog šoka po mogućnosti unutar 1 h, kod vjerojatne sepse bez šoka unutar 3 h
- bolus 10–20 ml/kg balansiranog kristaloida, uz ponovnu procjenu; ukupno do 40–60 ml/kg u prvom satu ako je dostupno intenzivno liječenje, odnosno do 40 ml/kg kod hipotenzije bez dostupnog intenzivnog liječenja
- bez dostupnog intenzivnog liječenja i bez hipotenzije bolus se ne daje (jaka preporuka) – samo tekućina održavanja
- mjerenje laktata pri početnoj procjeni
- adrenalin ili noradrenalin – nijedan nema prednost; vazoaktivni lijek može se započeti periferno
- Na terenu: bolus 10 ml/kg balansiranog kristaloida (najviše 500 ml po bolusu), ponavljati uz ponovnu procjenu nakon svakog bolusa (RCUK 2026), kao kod drugih oblika šoka u djece (vidi Djeca: vitalni znakovi, masa i doze po dobi); veće ukupne volumene iz SSC-a samo prema lokalnom protokolu.
- Kod djece je hipotenzija kasni znak šoka.
Ukratko
- Kod svakog pacijenta s infekcijom pitati se: „Može li ovo biti sepsa?” – izračunati NEWS2; ≥ 5 znači misliti na sepsu, ≥ 7 visok rizik.
- qSOFA nije dovoljan kao jedini alat za probir.
- Septički šok: vazopresori za MAP ≥ 65 mmHg i laktat > 2 mmol/l unatoč tekućini.
- Kod hipoperfuzije kristaloidi u bolusima uz ponovnu procjenu (SSC: ukupno ≥ 30 ml/kg u 3 h); kod trajne hipotenzije noradrenalin, može i periferno.
- Antibiotik unutar 1 h kod šoka i vjerojatne sepse; na terenu prema lokalnom protokolu, osobito kod dugog prijevoza.
- Osip koji ne blijedi = sumnja na meningokoknu sepsu – rani antibiotik bez odgađanja prijevoza.
- Rana najava bolnici skraćuje vrijeme do konačnog liječenja.
Izvori
- Prescott HC, Antonelli M, Alhazzani W i sur.: Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Intensive Care Medicine, 2026;52:863–936 (istodobno Critical Care Medicine, 2026). DOI: 10.1007/s00134-026-08361-1
- Weiss SL, Peters MJ, Oczkowski SJW i sur.: Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock in Children 2026. Intensive Care Medicine, 2026;52:937–983; Pediatric Critical Care Medicine, 2026;27:379–434. DOI: 10.1007/s00134-026-08360-2
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW i sur.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016;315(8):801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
- Royal College of Physicians: National Early Warning Score (NEWS) 2 – Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. London: RCP, 2017. rcp.ac.uk
- National Institute for Health and Care Excellence: Suspected sepsis in people aged 16 or over: recognition, assessment and early management (NG253). NICE, 2025 (djelomično zamjenjuje NG51). nice.org.uk
- National Institute for Health and Care Excellence: Meningitis (bacterial) and meningococcal disease: recognition, diagnosis and management (NG240). NICE, 2024. nice.org.uk (PDF)
- Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR i sur.: International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2024;331(8):665–674. DOI: 10.1001/jama.2024.0179
- Alam N, Oskam E, Stassen PM i sur.: Prehospital antibiotics in the ambulance for sepsis: a multicentre, open label, randomised trial (PHANTASi). Lancet Respiratory Medicine, 2018;6(1):40–50. DOI: 10.1016/S2213-2600(17)30469-1
- O’Driscoll BR i sur.: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90. PubMed 28507176
- Lott C i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025 – Special Circumstances in Resuscitation. Resuscitation, 2025;215:110753. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2025.110753
- Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine. Narodne novine 64/2024.
- Resuscitation Council UK: Paediatric emergency algorithms & resources. Verzija 5, siječanj 2026. resus.org.uk (PDF)
Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.
Zadnja provjera sadržaja: . Pravila: O portalu
Priručnici
Za informacije o priručnicima pošaljite nam upit.
Pošalji upit