Ozljede trbuha

Ozljede trbuha izuzetno su važno područje kirurgije i hitne medicinske skrbi na terenu jer velik broj organa omogućuje širok raspon ozljeda, ponekad smrtonosnih. Ozljede trbuha nastaju u prometnim nesrećama, padovima, udarcima u trbušni zid, masovnim nesrećama i ratnim događanjima, a često su dio politraume. Na terenu je najvažnije prepoznati da ozljeda trbuha postoji, a manje je važno utvrditi koji je organ ozlijeđen (HZHM 2018, pogl. 5.4).

Na tijek i prognozu utječu mjesto ozljede, broj ozlijeđenih organa i pridružene ozljede. Ozljede parenhimskih organa (jetre, slezene, gušterače) i perforacija šupljih organa pogoršavaju prognozu. Unutarnje krvarenje, intraperitonealno i retroperitonealno, ugrožava život i na terenu se ne može zaustaviti, pa je jedino rješenje brz prijevoz do kirurga.

Opseg oštećenja ovisi o sili koja djeluje. Anteroposteriorna sila pritišće i drobi organe između trbušne stijenke i kralježnice. Tangencijalna sila (naglo usporavanje) pomiče organe preko granica njihove pokretljivosti, što može dovesti do kidanja korijena mezenterija i mezokolona te razdora jetre i slezene. Udarni val eksplozije može uzrokovati rupturu šupljih organa – vidi ozljede od eksplozija i mehanizmi nastanka ozljeda.

Podjela ozljeda trbuha

• Otvorene i zatvorene ozljede: prema tome je li očuvan integritet kože trbušnog zida.
• Prodiruće i neprodiruće ozljede: prema tome je li ozlijeđen peritonej. Perforirajuće i neperforirajuće: prema tome je li ozlijeđen šuplji organ.
• Prema mehanizmu: kontuzije (tupa ozljeda), ubodne rane, strijelne rane, prostrijeli (ulazna i izlazna rana).
• Prema opsegu: izolirane (jedan organ), višestruke ili kombinirane s ozljedama drugih sustava.

Ozljede trbuha prate krvarenje sa svim posljedicama (hemoragijski šok), gubitak tekućine zbog perforacije šupljeg organa ili povraćanja te kasnije infekcija i peritonitis.

Tupe ozljede

Tupe ozljede najčešći su tip ozljede trbuha. Nastaju izravnim udarcem ili naglim usporavanjem, a najčešće stradaju slezena, jetra, dvanaesnik, tanko crijevo i aorta (HZHM 2018). Ozljede slezene i jetre među najčešćim su ozljedama koje ugrožavaju život (WSES, slezena; WSES, jetra). Prijelomi donjih rebara mogu ozlijediti jetru i slezenu, a trag sigurnosnog pojasa preko trbuha upućuje na ozljedu trbušnih organa (HZHM 2018).

Zatvorene ozljede teže je prepoznati. Mnogi pacijenti sa značajnom ozljedom u početku imaju malo znakova ili ih uopće nemaju, pa normalan prvi pregled ozljedu ne isključuje (HZHM 2018). Iz sile koja je djelovala ne treba zaključivati o težini ozljede – ponekad i mala sila uzrokuje značajnu štetu, osobito kod starijih i pacijenata na antikoagulansima.

Simptomi i znakovi ozljede trbuha:

• bol koja se pojačava s vremenom nakon ozljede;
• bolna osjetljivost, mišićna obrana (čuvanje trbušnog zida), napet ili distendiran trbuh;
• masnice, abrazije, trag pojasa;
• bol u lijevom ramenu ili u stražnjem dijelu ramena – nadražaj ošita krvlju (HZHM 2018);
• mučnina i povraćanje;
• znakovi šoka bez drugog očitog izvora: tahikardija, blijeda, hladna i vlažna koža, nemir. Hipotenzija je kasni znak (hemoragijski šok).

Otvorene (probojne) ozljede

Otvorene ozljede trbuha najčešće su uzrokovane ubodom nožem ili vatrenim oružjem, a u ratnim uvjetima krhotinama eksplozivnih naprava. Teže su u svakom pogledu i imaju veću smrtnost i više komplikacija. Kod strijelnih i eksplozivnih ozljeda obično je zahvaćeno više organa, a mala ulazna rana može ozlijediti nekoliko organa. Kod ubodnih rana treba pretpostaviti ozbiljnu ozljedu dok se ne dokaže suprotno (HZHM 2018). Ubodne rane gornjeg dijela trbuha mogu ozlijediti i organe prsnog koša, a rane prsnog koša i leđa – trbušne organe.

Znakovi otvorene ozljede:

1. Uvijek postoji ulazna rana; tražiti i izlaznu ranu, uključujući leđa.
2. Vanjsko krvarenje iz rane ili znakovi unutarnjeg krvarenja.
3. Mišićna obrana trbušnog zida.
4. Znakovi šoka – hladan znoj, bljedilo, tahikardija.
5. Ponekad trbušni organi, najčešće crijeva, izlaze kroz ranu (evisceracija).

Pregled na terenu

Pregled ozlijeđenog počinje ⟨C⟩ABCDE pristupom, a trbuh se pregledava u sklopu brzog trauma pregleda – vidi pregled ozlijeđenog i pregled trbuha.

• Otkriti i pogledati cijeli trbuh, bokove i leđa: rane, masnice, trag pojasa, strana tijela, evisceracija. Pregled ponavljati tijekom prijevoza.
• Nježno palpirati sva četiri kvadranta i donja rebra; misliti na ozljedu zdjelice – zdjelicu ne „ljuljati”.
• Saznati mehanizam i vrijeme ozljede; kod uboda ili pucnja – vrstu i duljinu oružja, smjer.
• Nikada ne sondirati kanal rane – to može uzrokovati dodatnu štetu i unijeti infekciju u trbušnu šupljinu.

Bolan, distendiran trbuh i probojne ozljede trupa stanja su za „load and go” – na mjestu događaja samo postupci koji spašavaju život (HZHM 2018, pogl. 5.1; ITLS). Ultrazvuk (FAST), ako je dostupan, ne smije odgoditi prijevoz, a negativan nalaz ne isključuje intraperitonealno ni retroperitonealno krvarenje (NICE NG39).

Zbrinjavanje

• Kisik – kod teške ozljede visok protok, a kad se stanje stabilizira, titrirati na SpO₂ 94–98 %; potpora disanju po potrebi.
• Zabodeni predmet ne vaditi (npr. nož) – uklonit će ga kirurg u operacijskoj sali. Predmet stabilizirati zavojima i ne palpirati trbuh oko njega (HZHM 2018, pogl. 5.4).
• Evisceracija: crijeva ne vraćati u trbušnu šupljinu. Pokriti ih toplim zavojem natopljenim kristaloidnom otopinom, a kod duljeg prijevoza preko njega staviti neprijanjajuću foliju da se zavoj i crijeva ne osuše (HZHM 2018, pogl. 5.4).
• Venski put ili intraosealni (i.o.), bez odgađanja prijevoza.
• Restriktivna nadoknada tekućine do kirurškog zaustavljanja krvarenja: ciljni sistolički tlak 80–90 mmHg (MAP 50–60 mmHg) ako nema ozljede mozga; kod teške ozljede mozga MAP ≥ 80 mmHg (europska smjernica 2023). Na terenu titrirati do opipljivog centralnog pulsa (karotida ili femoralna arterija), samo kristaloidima (NICE NG39). Nakon svakog bolusa ponovno procijeniti vitalne znakove.
• Traneksamična kiselina kod aktivnog ili sumnje na aktivno krvarenje: 1 g i.v. kroz 10 minuta što prije, po mogućnosti već na putu do bolnice, i unutar 3 sata od ozljede, zatim 1 g kroz 8 sati (europska smjernica 2023). Ne davati više od 3 sata nakon ozljede (NICE NG39). Traneksamična kiselina je na popisu obaveznih lijekova tima (NN 64/2024). Detaljno u članku hemoragijski šok.
• Analgezija: NICE kao prvi izbor kod teške ozljede navodi i.v. morfin, a ketamin u analgetskoj dozi kao drugi (NICE NG39); dozu titrirati prema boli i hemodinamskom stanju. Kod jakih bolova analgezija je indicirana jer poboljšava daljnje liječenje (HZHM 2018). Morfin, fentanil i ketamin na popisu su obaveznih lijekova tima (NN 64/2024).
• Spriječiti hipotermiju – nakon pregleda pacijenta pokriti.
• Prijevoz izravno u najbližu odgovarajuću traumatološku ili kiruršku ustanovu, uz ranu najavu (NICE NG40). U bolnici se kod hemodinamske nestabilnosti koja ne odgovara na nadoknadu volumena bez odgode provodi kirurgija kontrole oštećenja (NICE NG39).

Kod trudnica vidi trauma u trudnoći, a kod djece i starijih trauma kod djece i starijih.

Izvori

• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). London: NICE, 2016.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: service delivery (NG40). London: NICE, 2016.
• Coccolini F, Montori G, Catena F i sur.: Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery, 2017;12.
• Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C i sur.: Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World Journal of Emergency Surgery, 2020;15.
• ITLS – International Trauma Life Support for Emergency Care Providers, 9. izdanje. ITLS/Pearson, 2020.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 5.1 i 5.4. Zagreb, 2018.
• Ministarstvo zdravstva: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.