Skrb nakon intubacije (12.)

Nakon osiguravanja dišnih putova i stabilizacije endotrahealne cijevi, počinje post-intubacijska skrb za pacijenta. Ova skrb uključuje kontinuirano praćenje vitalnih parametara, primjenu lijekova za održavanje razine svijesti pacijenta i neuromuskularne blokade, te mehaničku ventilaciju.

Tijekom postupka i prijevoza do zdravstvene ustanove, pacijent ostaje pod stalnim nadzorom, te se provode odgovarajući postupci prema potrebi. Kontinuirano praćenje pacijenta uključuje procjenu njihove razine svijesti, disanja, EKG praćenje, pulsa, NIBP (neinvazivno mjerenje krvnog tlaka), SpO₂ (saturacija arterijske krvi kisikom) i EtCO₂ (ugljični dioksid na kraju izdisaja). Tijekom prijevoza najmanje EKG, SpO₂ i neinvazivno mjerenje tlaka, uz kapnografiju (Association of Anaesthetists 2026).

Tijekom prijevoza i kako bi se održala razina svijesti i neuromuskularne blokade pacijenta, primjenjuju se sedativi i duže djelujući relaksansi prema potrebi, koji su prethodno pripremljeni. Kod većine pacijenata sedacija se tijekom prijevoza održava bolusima ili infuzijom, najčešće midazolamom, ketaminom ili propofolom (Association of Anaesthetists 2026), uz analgeziju opioidom (fentanil; morfin ne kod hipotenzije) (HZHM 2018). Ti lijekovi, kao i esketamin, rokuronij i vekuronij, nalaze se na popisu obaveznih lijekova Tima 1 (NN 64/2024). Esketamin je približno dvostruko potentniji od racemičnog ketamina, pa mu je doza približno upola manja (SPC Esgamda). Doze za održavanje navedene su u članku Vremenski tijek postupaka prilikom intubacije u brzom slijedu (7. faza, post intubacijska skrb), a propofol u infuziji i doze esketamina u članku Sedacija i paraliza (propofol 0,3–4 mg/kg/h; ne prelaziti 4 mg/kg/h – SPC Propofol-Lipuro). Mišićni relaksans nikad se ne daje bez sedacije (HZHM 2018).

Nakon uspješne intubacije, pacijent se povezuje s mehaničkim ventilatorom i ventilira prema postavljenim parametrima od strane liječnika.

Budući da je pacijent sediran i opušten te nema pokušaja spontanog disanja, koristi se kontrolirana obavezna (mandatorna) ventilacija. U mehaničkoj ventilaciji kontrolirane obavezne ventilacije (VC CMV), postavljena zapremina udahnutog zraka isporučuje se pacijentu s postavljenom frekvencijom. Udisanje završava kada se isporučena zapremina (udarna zapremina) zraka i kisika (6-8 ml/kg idealne tjelesne mase pacijenta) isporuči.

Ovaj način ventilacije uključuje mehanizme za sprječavanje ozljeda pluća uzrokovanih mehaničkom ventilacijom. Pretjerana isporučena zapremina može dovesti do volutraume, dok pretjerani tlak može uzrokovati barotraumu.

U ventilaciji pod pritiskom, udisanje je određeno pritiskom i trajanjem udisanja. Mješavina plinova isporučuje se plućima pod stalnim pritiskom. Protok nije uvijek isti; na početku je veći i postupno se smanjuje na temelju punjenja plinova u plućima, povećanog otpora u dišnim putovima i plućne elastičnosti.

Ventilacija se namješta za normokapniju – arterijski PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa). Bez plinske analize na terenu se ventilira prema EtCO₂ i njegovu trendu, uz cilj 35–45 mmHg (HZHM 2018). EtCO₂ je kod zdravih pluća 2–5 mmHg niži od PaCO₂ (vidi Kapnografija), a kod kritično bolesnih razlika je veća i nepredvidiva; zato britanske smjernice za izvanbolničku anesteziju kao cilj navode EtCO₂ 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg) (Association of Anaesthetists 2026). Kod ozljede mozga EtCO₂ održavati na 35–40 mmHg i ne spuštati ga ispod 35 mmHg, osim kratkotrajno kod znakova uklještenja (vidi Ozljeda glave). Hiperventilaciju treba izbjegavati. Kisik se titrira do SpO₂ 94–98 % (BTS 2017), izbjegavajući hiperoksiju (Association of Anaesthetists 2026 navodi 94–96 %). Nakon srčanog zastoja vrijede ciljevi iz članka Skrb nakon reanimacije (SpO₂ 94–98 %, normokapnija, sistolički tlak iznad 100 mmHg), a rutinska relaksacija mišića nakon ROSC-a se ne preporučuje.

Pri prijevozu pacijenta do zdravstvene ustanove potrebno je unaprijed najaviti pacijenta bolnici koja ga prima, navodeći očekivano vrijeme dolaska, te osigurati potrebnu opremu i ljudske resurse kako bi pacijent odmah mogao primiti očekivanu medicinsku skrb.

Nakon intubacije, skrb o pacijentu ključna je kako bi se održali sigurni i učinkoviti dišni putovi te zaštitile respiratorne funkcije. Evo nekoliko ključnih koraka u skrbi o pacijentu nakon intubacije:

1. Potvrda položaja cijevi: Prvo je potrebno potvrditi da je endotrahealna cijev ispravno postavljena u dušnik. To se može učiniti auskultacijom pluća kako bi se osiguralo da se čuje zrak u plućima, a ne u želucu. Uz auskultaciju je obavezna valna kapnografija (DAS 2018); bez prepoznatljive krivulje tubus se smatra pogrešno postavljenim dok se ne dokaže suprotno (vidi Kapnografija).
2. Fiksacija tubusa: Endotrahealni tubus treba sigurno fiksirati kako bi se spriječilo njezino pomicanje iz dušnika. Koristite posebne trake ili uređaje za fiksaciju kako biste osigurali stabilnost. Zabilježiti dubinu tubusa (oznaka na zubima) i održavati tlak u manžeti 20–30 cmH₂O (DAS 2018).
3. Povezivanje na ventilator: Povežite endotrahealnu cijev s ventilatorom ili uređajem za mehaničku ventilaciju. Postavite parametre ventilacije prema potrebama pacijenta, uključujući frekvenciju disanja, udarnu zapreminu i tlak. Transportni ventilator i kapnometar dio su obavezne opreme vozila Tima 1 (NN 12/2025).
4. Praćenje vitalnih znakova: Kontinuirano pratite vitalne znakove pacijenta, uključujući zasićenje kisikom (SpO₂), krvni tlak, puls i kapnografiju. Ovi podaci pomoći će procijeniti učinkovitost ventilacije i opće stanje pacijenta. Kapnografija je potrebna sve dok je tubus u dišnom putu, i tijekom prijevoza, a krvni tlak mjeriti najmanje svakih 5 minuta (Association of Anaesthetists 2021).
5. Održavanje anestezije ili sedacije: Većina intubiranih pacijenata bit će pod anestezijom ili sedacijom kako bi se spriječila nelagodnost i refleksi. Lijekovi se neprestano prilagođavaju kako bi se održala adekvatna razina anestezije ili sedacije. Kod hipotenzije birati manje doze i titrirati.
6. Sprječavanje komplikacija: Treba biti svjestan mogućih komplikacija nakon intubacije, poput pneumotoraksa, aspiracije, ozljeda glasnica i drugih. Poduzmite mjere kako biste ih spriječili.
   • Naglo pogoršanje (pad SpO₂, porast tlakova u dišnom putu, gubitak kapnografske krivulje) – provjeriti po redu DOPES (Evelina London – STRS): pomak tubusa (Displacement), opstrukcija tubusa sekretom ili pregibom (Obstruction), pneumotoraks (Pneumothorax), kvar opreme – ventilator, kisik, spojevi (Equipment), napuhnuti želudac ili „naslagani” udisaji (Stomach / Stacked breaths). Kod dvojbe pacijenta odvojiti od ventilatora i ventilirati samoširećim balonom sa 100 % kisika.
   • Hipotenzija nakon intubacije je česta: ventilacija pozitivnim tlakom velikim volumenima pogoršava hipotenziju i treba je izbjegavati; brza infuzija 500 ml kristaloida može je ublažiti, a vazopresor mora biti spreman (DAS 2018). HZHM kod pada tlaka navodi brzu infuziju NaCl 0,9 % ili Plasma-Lyte (HZHM 2018). Ciljni tlak ovisi o stanju – kod ozljede mozga sistolički ≥ 110 mmHg (Ozljeda glave), nakon ROSC-a iznad 100 mmHg (Skrb nakon reanimacije). Na popisu NN 64/2024 je adrenalin, a noradrenalin nije – prema lokalnom protokolu.
7. Sprječavanje aspiracije želučanog sadržaja: Posebna pažnja treba se posvetiti sprječavanju aspiracije želučanih sadržaja u dišne putove. To je posebno važno kod pacijenata s povećanim rizikom od regurgitacije ili gastroezofagealnog refluksa. Želučanu sondu postaviti prema lokalnom protokolu. Ako to dopuštaju tlak i imobilizacija kralježnice, uzglavlje podići (oko 30°, prema lokalnom protokolu) – vidi Ozljeda glave i Imobilizacija vratne kralježnice.
8. Komunikacija: Ako je moguće, komunicirajte s pacijentom ili njegovom obitelji kako biste pružili informacije i podršku.
9. Kontinuirana procjena i skrb: Nastavite pratiti pacijenta i osigurati njegovo blagostanje. Potrebe pacijenata se mijenjaju, stoga je važno da se skrb neprestano prilagođava. Sekret iz tubusa aspirirati prema potrebi (Aspiracija i čišćenje dišnih putova).

Skrb nakon intubacije zahtijeva timski rad i pažljivu pozornost na detalje kako bi se osigurala sigurnost i dobrobit pacijenta tijekom razdoblja intubacije.

Ukratko

• Položaj tubusa potvrditi valnom kapnografijom i pratiti je kontinuirano do predaje u bolnici.
• Ventilacija 6–8 ml/kg idealne tjelesne mase, cilj normokapnija (EtCO₂ 35–45 mmHg, kod ozljede mozga 35–40 mmHg) i SpO₂ 94–98 %; ne hiperventilirati.
• Sedacija i analgezija tijekom prijevoza (midazolam, ketamin ili propofol uz fentanil; morfin ne kod hipotenzije); relaksans nikad bez sedacije.
• Kod naglog pogoršanja provjeriti DOPES; kod dvojbe ventilirati balonom.
• Hipotenzija nakon intubacije je česta – tekućina, vazopresor spreman, bez velikih volumena udaha.
• Zabilježiti dubinu tubusa, tlak u manžeti 20–30 cmH₂O; želučana sonda i uzglavlje prema lokalnom protokolu.

Izvori

• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
• Evelina London Children’s Hospital – South Thames Retrieval Service: Paediatric Critical Care: Intubation Guideline, V2.0. NHS, 2024.
• Klein AA, Meek T, Allcock E i sur.: Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery 2021. Anaesthesia, 2021;76(9):1212–1223.
• O’Driscoll BR, Howard LS, Earis J, Mak V: BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax, 2017;72(Suppl 1):ii1–ii90.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• MAKPHARM: Esgamda 5 mg/ml i 25 mg/ml otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED.
• B. Braun: Propofol-Lipuro 10 mg/ml – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED, 2023.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 10.4 i 10.5. Zagreb, 2018.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.