Vremenski tijek intubacije u brzom slijedu (RSI)

Vremenski tijek postupka kod Intubacije u brzom slijedu (RSI), koja se koristi za sigurno postavljanje endotrahealne cijevi kod pacijenata, može se opisati kako slijedi (sadržaj pojedinih faza opisan je u članku Postupak Intubacija u brzom slijedu):

1. Priprema i Provjera Opreme: Provjera i priprema svih potrebnih medicinskih uređaja i lijekova. Oprema uključuje laringoskop, endotrahealnu cijev, sedative, neuromuskularne relaksanse, materijale za aspiraciju, sustav za ventilaciju i ostalu potrebnu opremu. Pripremu provjeriti kontrolnom listom (Association of Anaesthetists 2026).
2. Preoksigenacija: Pacijentu se dostavlja kisik putem maski visokog protoka kako bi se postigla maksimalna zasićenost krvi kisikom prije intubacije.
3. Premedikacija: U nekim slučajevima, primjenjuju se lijekovi za sedaciju, suzbijanje bradikardije, suzbijanje kašlja i povraćanje prema potrebi.
4. Sedacija: Primjena sedativnih (indukcijskih) lijekova radi gubitka svijesti pacijenta; relaksaciju mišića postiže tek neuromišićni blokator.
5. Krikoidni pritisak (Sellickov manevar), ako se primjenjuje: Pritisak na krikoidnu hrskavicu u trenutku gubitka svijesti kako bi se smanjila vjerojatnost regurgitacije želučanog sadržaja. Ne primjenjuje se rutinski, nego prema riziku aspiracije i lokalnom protokolu, i uklanja se ako otežava laringoskopiju, ventilaciju maskom ili postavljanje supraglotičkog pomagala, ili ako pacijent povraća prije gubitka svijesti; nježna ventilacija maskom tijekom indukcije je dopuštena (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026).
6. Neuromišićna blokada: Primjena lijekova radi postizanja relaksacije mišića.
7. Endotrahealna intubacija: Postavljanje endotrahealnog tubusa izravno u traheju pacijenta.
8. Potvrda Položaja tubusa: Provjera i potvrda ispravnog položaja endotrahealne cijevi kliničkim pregledom (auskultacija) i obavezno valnom kapnografijom. Ako nema prepoznatljive kapnografske krivulje, intubacija se smatra neuspjelom dok se ne dokaže suprotno; rendgenska snimka pokazuje dubinu tubusa, ali ne potvrđuje da je tubus u traheji (DAS 2018).
9. Fiksacija tubusa: Nakon potvrde ispravnog položaja, cijev se stabilizira kako bi ostala na mjestu.
10. Post intubacijska skrb: Započinje skrb za pacijenta nakon intubacije, uključujući praćenje vitalnih znakova, ventilaciju i primjenu lijekova prema potrebi (vidi Skrb nakon intubacije).
11. Transport pacijenta: Ako je potrebno, pacijenta se prevozi u zdravstvenu ustanovu uz odgovarajući nadzor i medicinsku skrb.
12. Kontinuirani nadzor: Pacijent ostaje pod kontinuiranim medicinskim nadzorom tijekom transporta i nakon intubacije.

Napomena: Vremenski tijek može varirati ovisno o kliničkom stanju pacijenta, konkretnom postupku i preferencijama liječnika. Ovo je općeniti pregled ključnih koraka u procesu RSI. “RSI je postupak koji zahtijeva određeno vrijeme za pripremu i provođenje. Algoritam s nizom radnji priložen je kao referenca.”

Vremenski slijed:

1. PREGLED PACIJENTA I PRIPREMA (- 7 min.)
   • Sample anamneza
   • Priprema pacijenta i opreme
   • Farmakologija
   • Monitoring (EKG, SpO₂, EtCO₂, NIBP)
   • Venski put 2x
   • Otežani dišni put? (vidi Procjena rizika za RSI)
   • Hipotenzija? Tekućina i vazopresor spremni prije indukcije (DAS 2018)
2. PREOKSIGENACIJA (- 5 min.)
   • 3 - 5 minuta prije postupka intubacije
   • Preoksigenacija na masku s rezervoarom 15 l/min ili na masku koja dobro prianja, 10–15 l/min kisika, 3 minute (DAS 2018); maska s rezervoarom ne daje 100 % kisika (vidi Primjena kisika s maskom s rezervoarom)
   • U hitnim slučajevima 8 dubokih udaha kisika (15 l/min) (HZHM 2018)
   • Uz to nosni kateter s kisikom: 5 l/min dok je pacijent budan, 15 l/min od gubitka svijesti i tijekom pokušaja intubacije (DAS 2018)
3. PREMEDIKACIJA (- 2 min.)
   • LIDOKAIN 1,5 mg/kg TT i.v. – ne preporučuje se rutinski (povišeni intrakranijalni tlak, ozljeda glave, napadi, sumnja na intrakranijalno krvarenje); na popisu NN 64/2024 naveden je „lidokain 2 %” bez oblika
   • ATROPIN 0,02 mg/kg TT i.v. (max. 0,5 mg) – kod bradikardije ili visokog rizika od nje, ne rutinski (HZHM 2018: kod bradikardije i djece mlađe od 8 godina 0,01–0,02 mg/kg)
   • FENTANIL 1–3 µg/kg i.v. (obično 50–100 µg), 2–3 min prije indukcije – smanjuje hipertenzivni odgovor na intubaciju; kod šoka i hipovolemije dozu smanjiti ili fentanil izostaviti (Association of Anaesthetists 2026; HZHM 2018: 0,05–0,1 mg i.v.; vidi Premedikacija)
4. PARALIZA SA INDUKCIJOM (0 sek.)
   • SEDACIJA (prema stanju pacijenta; kod hipotenzije i šoka smanjena doza, Association of Anaesthetists 2026)
     • NORMOTENZIVAN: midazolam ili etomidat ili propofol
     • HIPOTENZIVAN HIPOVOLEMIČAN – BLAGO: etomidat ili ketamin ili midazolam; TEŠKO: etomidat ili ketamin u smanjenoj dozi (relaksans nikad bez sedacije); u srčanom zastoju indukcijski lijek nije potreban (HZHM 2018)
     • OZLJEDA GLAVE ILI EPI STATUS – normotenzivan: etomidat ili propofol ili midazolam ili ketamin (prema lokalnom protokolu); hipotenzivan: etomidat ili midazolam ili ketamin (prema lokalnom protokolu). Sažetak opisa svojstava lijeka i HZHM 2018 kraniocerebralne ozljede navode kao kontraindikaciju za ketamin, a Association of Anaesthetists 2017 tu zabrinutost smatra malo praktično značajnom i ketamin prihvatljivim i kod ozljede glave
     • STATUS ASMATIKUS: ketamin ili midazolam
     • ESKETAMIN umjesto racemičnog ketamina: približno dvostruko potentniji – za indukciju 0,5–1 mg/kg i.v. (SPC Esgamda); prije primjene provjeriti koji je pripravak u kovčegu (vidi Sedacija i paraliza)
   • KRIKOIDNI PRITISAK (ako se primjenjuje: 30 N u trenutku gubitka svijesti, prema riziku aspiracije i lokalnom protokolu)
   • PARALIZA
     • SUKCINILKOLIN 1,5 mg/kg TT (odmah nakon sedacije)
     • ROKURONIJ 1–1,2 mg/kg TT i.v. (SPC 1,0 mg/kg za brzi slijed; DAS 2025 npr. 1,2 mg/kg) – kad je sukcinilkolin kontraindiciran, ili kao prvi izbor prema lokalnom protokolu (Association of Anaesthetists 2026)
5. POSTUPAK INTUBACIJE (+ 30–60 sek)
   • 30–60 sekundi nakon davanja sukcinilkolina slijede mišićne fascikulacije i paraliza (HZHM 2018)
   • INTUBACIJA
   • Najviše 3 pokušaja, uz poboljšanje uvjeta između pokušaja; četvrti samo iskusniji kolega (DAS 2025)
   • Pokušaj ne smije trajati dulje od 30 sekundi (HZHM 2018); prekinuti ga i ranije kad SpO₂ počne padati te oksigenirati pacijenta ventilacijom maskom, koja je dopuštena i između pokušaja. Jedinstveni prag SpO₂ smjernice ne navode (DAS 2018) – prag prema lokalnom protokolu.
6. POTVRDA POLOŽAJA TUBUSA (nakon intubacije)
   • auskultacija, valna kapnografija (obavezno), pulsna oksimetrija (Kapnografija)
7. POST INTUBACIJSKA SKRB (sedacija & paraliza)
   • SEDACIJA midazolam 2–5 mg i.v., titrirati prema učinku ili fentanil 50–100 µg polagano iv. (pp. može ponoviti svakih 15 min.)
     • Midazolam se daje u obrocima od 1–2 mg i.v. (Association of Anaesthetists 2026), do 2–3 mg i.v. kad se pacijent opire ventilaciji i budi, a kod hemodinamski nestabilnih fentanil 25–50 µg i.v. (HZHM 2018); titrirati prema učinku. Previsoke doze fentanila mogu uzrokovati hipotenziju (Association of Anaesthetists 2026). Za održavanje se koriste i ketamin i propofol – propofol u infuziji 0,3–4 mg/kg/h, ne prelaziti 4 mg/kg/h (vidi tablicu u članku Sedacija i paraliza).
   • PARALIZA vekuronij 0,02–0,03 mg/kg TT i.v. (0,03–0,05 mg/kg ako je u indukciji dan sukcinilkolin) ili rokuronij 0,1–0,2 mg/kg TT i.v. (SPC: održavanje 0,15 mg/kg)
   • Mišićni relaksans nikad bez sedacije (HZHM 2018)

Svi navedeni lijekovi (etomidat, ketamin/esketamin, propofol, midazolam, fentanil, sukcinilkolin, rokuronij, vekuronij, atropin) nalaze se na popisu obaveznih lijekova Tima 1 (NN 64/2024). Doze i izbor lijekova detaljnije u člancima Premedikacija i Sedacija i paraliza.

Ukratko

• Priprema počinje oko 7 minuta, a preoksigenacija 3–5 minuta prije indukcije.
• Krikoidni pritisak nije rutinski – prema riziku aspiracije i lokalnom protokolu.
• Intubacija slijedi kad nastupi relaksacija – uz sukcinilkolin za 30–60 sekundi; najviše 3 pokušaja, između njih oksigenacija maskom.
• Položaj tubusa obavezno potvrditi valnom kapnografijom – bez krivulje tubus nije u traheji dok se ne dokaže suprotno.
• Nakon intubacije sedacija i, po potrebi, relaksacija – relaksans nikad bez sedacije.

Izvori

• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• Lockey DJ, Crewdson K, Davies G i sur.: AAGBI: Safer pre-hospital anaesthesia 2017. Anaesthesia, 2017;72:379–390.
• Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
• Ahmad I, El-Boghdadly K, Iliff H i sur.: Difficult Airway Society 2025 guidelines for management of unanticipated difficult tracheal intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 2026;136(1):283–307.
• Royal College of Anaesthetists, Association of Anaesthetists, Difficult Airway Society: Rapid sequence induction and intubation in adult practice: a statement. London, 2026.
• Djakow J, McBeth Turner N, Skellett S i sur.: European Resuscitation Council Guidelines 2025: Paediatric Life Support. Resuscitation, 2025;215:110767.
• American Heart Association: Pediatric Bradycardia With a Pulse Algorithm, 2025.
• Acquisto NM i sur.: Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for Rapid Sequence Intubation in the Critically Ill Adult Patient. Critical Care Medicine, 2023.
• Casey JD i sur.: Ketamine or Etomidate for Tracheal Intubation of Critically Ill Adults (RSI trial). New England Journal of Medicine, 2025.
• HALMED: Sažetak opisa svojstava lijeka – Esmeron (rokuronijev bromid).
• MAKPHARM: Esgamda 5 mg/ml i 25 mg/ml otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlja 1, 10.1 i 10.4. Zagreb, 2018.

Doze provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.