Preoksigenacija (7.)

Čak i tijekom pripreme pacijenta, opreme, uređaja i potrepština za pacijenta, započinjemo provoditi preoksigenaciju putem maske s kisikovim spremnikom ili maske sa samoširećim balonom sa spremnikom (protok 15 l/min), najmanje tri minute (do pet minuta) prije postupka intubacije (HZHM 2018). Smjernice za intubaciju kritično bolesnih preporučuju dobro prianjajuću masku i 10–15 l/min kisika kroz 3 minute (DAS 2018). Maska sa spremnikom ne daje 100 % kisika, nego približno 60–95 %, ovisno o prianjanju i disanju (vidi primjena kisika s maskom s rezervoarom); kada i koliko kisika dati opisuje članak primjena kisika.

Pravilna preoksigenacija omogućit će nekoliko minuta apneje prije nego što dođe do hipoksije. U slučajevima hitnosti i naglog pogoršanja stanja pacijenta, preoksigenaciju se može zamijeniti s osam dubokih udaha kisika putem maske s rezervoarnom vrećicom (HZHM 2018).

Kada je pacijent dovoljno preoksigeniran, preoksigenaciju ne treba produljivati. Ako se može mjeriti koncentracija kisika na kraju izdisaja (EtO₂), preoksigenacija je dostatna kad je EtO₂ veći od 85 % (DAS 2018).

Kako poboljšati preoksigenaciju

1. Položaj – kad pacijent to podnosi, uzglavlje podignuti (glava i trup 25–30°) (DAS 2018); podizanje može pogoršati hipotenziju (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026). Kod sumnje na ozljedu kralježnice može se nagnuti cijelo tijelo, glavom prema gore (obrnuti Trendelenburgov položaj) (Association of Anaesthetists 2017); vidi imobilizacija vratne kralježnice.
2. Nosni kateter (apnoična oksigenacija) – uz masku postaviti nosni kateter s kisikom; dok je pacijent budan 5 l/min, a kad izgubi svijest 15 l/min, i ostaviti ga tijekom pokušaja intubacije (DAS 2018). U izvanbolničkim uvjetima apnoična oksigenacija može smanjiti učestalost desaturacije nakon intubacije, ako je dišni put prohodan (Association of Anaesthetists 2026).
3. CPAP/PEEP kod hipoksemije – ako je oksigenacija oštećena, preporučuje se CPAP od 5–10 cm H₂O (DAS 2018), u Timu 1 transportnim ventilatorom i NIV maskom (NN 12/2025). Samošireći balon s PEEP ventilom ne daje CPAP pacijentu koji diše spontano, nego PEEP samo uz asistirane udahe, pa se koristi samo za nježnu asistiranu ventilaciju. Vidi neinvazivna ventilacija.
4. Uznemiren pacijent koji ne podnosi masku – „odgođena” indukcija (engl. delayed sequence induction): mala doza sedativa, npr. ketamina, kako bi se omogućila učinkovita preoksigenacija prije indukcije (DAS 2018). Uvjetno je preporučuje i SCCM (SCCM 2023). Npr. ketamin u malim obrocima od 10–20 mg, do najviše 1 mg/kg (Association of Anaesthetists 2026); esketamin je približno dvostruko potentniji, pa se daje približno upola manja doza (SPC Esgamda). Prema lokalnom protokolu; vidi sedacija i paraliza.

Ventilacija maskom i samoširećim balonom

Ventilacija maskom i samoširećim balonom nije zabranjena, ali se provodi nježno. Pacijentima koji ne dišu dostatno najčešće je potrebna nježna potpora ventilacije balonom i maskom kako bi se preoksigenacija uopće mogla provesti, uz tlak ventilacije manji od 25 cm H₂O (Association of Anaesthetists 2017). Nježna ručna ventilacija prikladna je i za održavanje oksigenacije tijekom indukcije i apneje (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026), a ventilacija maskom koristi se i između pokušaja intubacije (DAS 2018); vidi asistirana ventilacija s maskom i samoširećim balonom.

Pritisak na krikoidnu hrskavicu (Sellickov hvat) danas nije rutinski dio RSI-a; primjenjuje se prema procjeni rizika aspiracije i lokalnom protokolu. Ako se koristi, primjenjuje se silom od 30 N (oko 3 kg) u trenutku gubitka svijesti i uklanja se ako otežava laringoskopiju ili ventilaciju maskom, ili ako pacijent povraća prije gubitka svijesti (RCoA, Association of Anaesthetists i DAS 2026). Vidi postupak intubacije u brzom slijedu.

Ventilacija maskom i samoširećim balonom kod nepripremljenih pacijenata, osobito visokim tlakovima, može dovesti do nadutosti želuca, regurgitacije i povećanog rizika od aspiracije želučanog sadržaja.

Tijekom preoksigenacije i cijelog postupka pacijent je na monitoru (SpO₂, EKG, krvni tlak, kapnografija). U britanskom nacionalnom auditu NAP4 izostanak kapnografije pridonio je 74 % slučajeva smrti ili trajnog neurološkog oštećenja vezanih uz dišni put u jedinicama intenzivnog liječenja i hitnim prijemima, pa se kontinuirana kapnografija preporučuje kod svakog ventiliranog pacijenta (Cook i sur., NAP4 2011).

Ukratko

• Maska sa spremnikom, 15 l/min, najmanje 3 minute; u hitnosti osam dubokih udaha.
• Uzglavlje podignuto 25–30° ako pacijent podnosi.
• Nosni kateter 15 l/min nakon gubitka svijesti i tijekom pokušaja intubacije.
• Kod hipoksemije CPAP 5–10 cm H₂O; cilj EtO₂ > 85 % ako se može mjeriti.
• Kod uznemirenog pacijenta razmotriti odgođenu indukciju malom dozom ketamina.
• Nježna ventilacija balonom i maskom (tlak manji od 25 cm H₂O) dopuštena je kod nedostatnog disanja i tijekom apneje.
• Krikoidni pritisak nije rutinski; ako se koristi, 30 N pri gubitku svijesti, ukloniti ako smeta.

Izvori

• Higgs A, McGrath BA, Goddard C i sur.: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 2018;120(2):323–352.
• Lockey DJ, Crewdson K, Davies G i sur.; Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: AAGBI: Safer pre-hospital anaesthesia 2017. Anaesthesia, 2017;72:379–390.
• Lockey D, Weegenaar C, Ahmad I i sur.: Safer prehospital anaesthesia: updated guidelines from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia, 2026.
• Royal College of Anaesthetists, Association of Anaesthetists, Difficult Airway Society: Rapid sequence induction and intubation in adult practice: a statement. London, 2026.
• Acquisto NM, Mosier JM, Bittner EA i sur.: Society of Critical Care Medicine clinical practice guidelines for rapid sequence intubation in the critically ill adult patient. Critical Care Medicine, 2023;51(10):1411–1430.
• Cook TM, Woodall N, Harper J, Benger J: Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 2: intensive care and emergency departments. British Journal of Anaesthesia, 2011;106(5):632–642.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine, poglavlje 1 i 10.4. Zagreb, 2018.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.
• MAKPHARM: Esgamda 5 mg/ml i 25 mg/ml otopina za injekciju/infuziju – sažetak opisa svojstava lijeka. HALMED.

Postupke provjeriti prema važećim smjernicama i lokalnom protokolu.