Krvarenje u ranoj trudnoći i izvanmaternična trudnoća

Krvarenje iz rodnice u prvoj polovini trudnoće čest je razlog poziva hitnoj službi. Najčešće je riječ o prijetećem ili započetom spontanom pobačaju, ali najopasniji uzrok je izvanmaternična (ektopična) trudnoća. Puknućem može dovesti do velikog unutarnjeg krvarenja i šoka kod mlade, dotad zdrave žene. Zadatak tima na terenu nije postaviti konačnu dijagnozu, nego prepoznati ženu kojoj prijeti krvarenje u trbušnu šupljinu, stabilizirati je i bez odgode prevesti u bolnicu koja je može operirati.

Članak obuhvaća krvarenje do 20. tjedna trudnoće, kao većina britanskih i australskih smjernica. U hrvatskoj se porodničkoj podjeli granica između pobačaja i prijevremenog poroda obično stavlja na 22. tjedan. Krvarenje u kasnijoj trudnoći opisano je u članku Krvarenje u kasnoj trudnoći.

Misliti na trudnoću – i kad je nitko ne spominje

Mnoge žene ne znaju da su trudne ili to ne kažu. Zato vrijedi pravilo:

NICE upozorava da je netipična slika česta i da trećina žena s izvanmaterničnom trudnoćom nema poznatih rizičnih čimbenika. Simptomi mogu nalikovati na probavne smetnje ili upalu mokraćnog sustava. Pitati za datum zadnje menstruacije, kontracepciju i moguću trudnoću. Ako je dostupan, test na trudnoću iz urina pomaže, ali negativan ili neizveden test ne smije odgoditi prijevoz žene u šoku.

Uzroci

Spontani pobačaj – vrste ukratko

• Prijeteći – krvarenje, s bolovima ili bez njih, vrat maternice zatvoren; trudnoća se može nastaviti.
• Neizbježni – vrat maternice otvoren, pobačaj je u tijeku.
• Nepotpuni – dio tkiva je izašao, dio je zaostao; često jače krvarenje i grčevi.
• Potpuni – sve je tkivo izašlo, krvarenje i bol se smiruju.
• Zadržani (propušteni) – plod je odumro, ali nije izbačen; krvarenje može izostati.
• Septički – infekcija maternice, najčešće uz zaostalo tkivo: vrućica, smrdljiv iscjedak, bol, znakovi sepse (vidi Sepsa).

Vrstu pobačaja i vitalnost trudnoće potvrđuje ultrazvuk u bolnici, ne pregled na terenu.

Molarna trudnoća

Riječ je o bolesti trofoblasta (posteljičnog tkiva). Prema RCOG-u najčešće se očituje neredovitim krvarenjem uz pozitivan test na trudnoću. Rjeđe su prisutni jako povraćanje, maternica veća od trajanja trudnoće, hipertireoza i rana preeklampsija. Na terenu se zbrinjava kao svako drugo krvarenje u ranoj trudnoći.

Izvanmaternična trudnoća

Plod se usadio izvan šupljine maternice, u više od 95 % slučajeva u jajovod. Kako raste, jajovod može puknuti i krvariti u trbušnu šupljinu.

Rizični čimbenici

• prethodna izvanmaternična trudnoća
• operacija jajovoda
• upalna bolest zdjelice i spolno prenosive infekcije
• trudnoća uz intrauterini uložak (spiralu)
• medicinski potpomognuta oplodnja (IVF)
• pušenje

Odsutnost rizičnih čimbenika ne isključuje izvanmaterničnu trudnoću.

Simptomi i znakovi

Prema NICE NG126 česti su bol u trbuhu ili zdjelici, izostanak menstruacije i krvarenje iz rodnice (s ugrušcima ili bez njih). Krvarenje može biti oskudno i ne odgovarati težini stanja, a može i potpuno izostati. Ostali simptomi:

• bol u vrhu ramena – krv u trbušnoj šupljini nadražuje ošit
• vrtoglavica, nesvjestica, sinkopa
• pritisak u rektumu ili bol pri defekaciji
• mokraćne i probavne tegobe, izlazak tkiva

Znakovi: osjetljivost trbuha i zdjelice, peritonealni znakovi, napet trbuh, bljedoća, tahikardija > 100/min ili tlak < 100/60 mmHg, ortostatska hipotenzija, šok ili kolaps (NICE NG126).

Ruptura i hemoragijski šok

Mlade žene dugo kompenziraju gubitak krvi: tlak ostaje „normalan” dok gubitak ne postane velik. Tahikardija, bljedoća, nemir i ortostatske tegobe rani su znakovi; hipotenzija je kasni znak. Šok indeks (puls / sistolički tlak) ≥ 1 upozorava na veliki gubitak i kod urednog tlaka (vidi Hemoragijski šok). Krvarenje u trbušnu šupljinu ne može se zaustaviti na terenu – konačno liječenje je hitna operacija.

Zbrinjavanje na terenu

1. ABCDE, kisik prema SpO₂ (cilj 94–98 %; kod šoka početi s visokim protokom 10–15 l/min preko maske sa spremnikom, zatim titrirati), monitor, tlak, glukoza u krvi. Pacijentica leži; ne posjedati je i ne voditi pješice do vozila.
2. Kratka anamneza: zadnja menstruacija, poznata trudnoća i nalaz ultrazvuka, količina krvarenja i izlazak tkiva, bol, sinkopa, prethodne trudnoće i rizični čimbenici, lijekovi (antikoagulansi).
3. Pregled: trbuh, količina krvarenja na ulošcima i odjeći, kratki pregled ulaza rodnice. Unutarnji vaginalni pregled na terenu se ne radi.
4. Dva venska puta širokog promjera (ako nije moguće – i.o.), ali bez odgode prijevoza: venski put se može postaviti u vozilu.
5. Prijevoz u bolnicu s ginekološkom i kirurškom službom, anesteziologijom i transfuzijom – prema lokalnom protokolu. Rano najaviti: „sumnja na rupturiranu izvanmaterničnu trudnoću, šok”.
6. Analgezija prema protokolu, oprezno kod hipotenzije. Ponovna procjena svakih 5 minuta.

Tekućina i ciljni tlak

Za rupturiranu izvanmaterničnu trudnoću britanske i australske smjernice ne navode brojčani ciljni tlak. HZHM (2018.) za šok u trudnoći, uključujući rupturu izvanmaternične trudnoće i nepotpuni pobačaj, navodi bolus od 250 ml do sistoličkog tlaka od 100 mmHg. Kod unutarnjeg krvarenja koje se na terenu ne može zaustaviti razumno je primijeniti načela kao kod hemoragijskog šoka:

• restriktivna nadoknada – cilj nije normalan tlak, nego dostatna perfuzija do kirurške kontrole krvarenja
• kristaloid (balansirana otopina ili 0,9 % NaCl) u bolusima od 250 ml, uz ponovnu procjenu nakon svakog bolusa (NICE TA74)
• titrirati do palpabilnog radijalnog ili centralnog pulsa, očuvane svijesti i sistoličkog tlaka oko 80–90 mmHg (kao kod hemoragijskog šoka)
• tekućinu zagrijati i spriječiti hipotermiju; koloide ne davati

HZHM viši cilj obrazlaže prokrvljenošću posteljice i ploda. Prije 20. tjedna plod nije sposoban za život, pa taj razlog otpada, a viši tlak može pojačati krvarenje do operacije. Zato se ovdje predlaže niži cilj iz smjernica za krvarenje u traumi (sistolički 80–90 mmHg). To je ekstrapolacija – kod izvanmaternične trudnoće nije posebno ispitano. Ako lokalni protokol propisuje 100 mmHg, slijediti protokol. U kasnoj trudnoći cilj je viši jer o perfuziji majke ovisi plod.

Prije 20. tjedna maternica u pravilu ne pritišće donju šuplju venu, pa poseban položaj na lijevom boku nije potreban. Ako je trudnoća starija ili je fundus u razini pupka ili iznad, vrijede pravila iz Krvarenja u kasnoj trudnoći.

Traneksamična kiselina

Traneksamična kiselina (TXA) ima dokazanu korist kod krvarenja u traumi i kod poslijeporođajnog krvarenja. Za krvarenje u ranoj trudnoći i rupturiranu izvanmaterničnu trudnoću nema preporuke ni u NICE NG126 ni u RCOG smjernici; podaci se svode na prikaze slučajeva. Izvanbolnički protokoli u Ujedinjenom Kraljevstvu predviđaju TXA samo za traumu i poslijeporođajno krvarenje, a sva ostala krvarenja, uključujući krvarenje u trudnoći, izričito isključuju. Na terenu je zato ne davati rutinski – samo prema lokalnom protokolu ili savjetu ginekologa. Iznimka je trauma, gdje vrijede uobičajene indikacije (vidi Hemoragijski šok). TXA je na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).

Uterotonici (oksitocin, ergometrin) također su na tom popisu, ali dok ultrazvuk ne potvrdi trudnoću u maternici, izvanmaternična se ne može isključiti. Kod krvarenja u ranoj trudnoći daju se samo prema lokalnom protokolu i odluci ginekologa.

Cervikalni šok

Kad tkivo trudnoće ili ugrušak zapne u vratu maternice, nadražaj i rastezanje vrata izazivaju vagalnu reakciju: bradikardiju i hipotenziju. Slika podsjeća na hemoragijski šok, ali uz spor puls i nesrazmjerno mali gubitak krvi. Uklanjanje tkiva iz vrata maternice brzo vraća puls i tlak.

Do tada: ležeći položaj, kisik, venski put, tekućina, a kod bradikardije s hipotenzijom liječenje prema algoritmu za bradikardiju (atropin 500 µg i.v., ERC 2025 ALS; vidi Bradikardija) i brz prijevoz. Uvijek misliti da uz cervikalni šok može postojati i stvarni gubitak krvi.

Tkivo, Rh i emocionalna podrška

• Tkivo i veće ugruške koji izađu spremiti u zatvorenu posudu ili vrećicu i predati bolnici (QAS) – pomažu u dijagnozi (pobačaj, molarna trudnoća). Pitati ženu za dopuštenje i reći joj što se s tkivom događa.
• RhD-negativne žene: o anti-D imunoglobulinu odlučuje bolnica. Prema NICE (ažuriranje 17. 6. 2026.) do 11+6 tjedana ne daje se ni kod pobačaja ni kod izvanmaternične trudnoće, a od 12+0 do 12+6 tjedana daje se kod medikamentnog ili kirurškog zbrinjavanja i razmatra kod prijetećeg pobačaja s jakim ili ponavljanim krvarenjem.
• Emocionalna podrška dio je liječenja. Gubitak trudnoće povećava rizik tjeskobe, depresije i posttraumatskog stresnog poremećaja. Govoriti mirno i jasno, izbjegavati stručne izraze poput „abortus” i ne obećavati ishod („sigurno će biti dobro”). Omogućiti privatnost i, ako žena želi, pratnju bliske osobe.

Ukratko

• Kod svake žene reproduktivne dobi s bolovima u trbuhu, sinkopom ili šokom misliti na rupturiranu izvanmaterničnu trudnoću – i bez krvarenja i bez poznate trudnoće.
• Bol u vrhu ramena, sinkopa i tahikardija uz oskudno krvarenje upućuju na krvarenje u trbušnu šupljinu; hipotenzija je kasni znak.
• Na terenu: ABCDE, dva venska puta bez odgode prijevoza, restriktivna nadoknada u bolusima od 250 ml do palpabilnog pulsa (sistolički oko 80–90 mmHg).
• Brz prijevoz u bolnicu s ginekologijom i kirurgijom uz ranu najavu – konačno liječenje je operacija.
• TXA nije rutinska kod krvarenja u ranoj trudnoći; uterotonici samo prema protokolu i odluci ginekologa.
• Bradikardija s hipotenzijom uz tkivo u vratu maternice – cervikalni šok; tkivo uklanja samo osposobljena osoba, inače bolnica.
• Tkivo ponijeti u bolnicu, anti-D je bolnička odluka, a emocionalna podrška dio je skrbi.

Izvori

• National Institute for Health and Care Excellence: Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management (NG126). London, 2019., posljednje ažuriranje 17. 6. 2026.
• Elson CJ, Salim R, Potdar N, Chetty M, Ross JA, Kirk EJ; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Diagnosis and Management of Ectopic Pregnancy. Green-top Guideline No. 21. BJOG, 2016;123:e15–e55.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Management of Gestational Trophoblastic Disease. Green-top Guideline No. 38, 4. izdanje. BJOG, 2021.
• Kirk E, Ankum P, Jakab A i sur.: Terminology for describing normally sited and ectopic pregnancies on ultrasound: ESHRE recommendations for good practice. Human Reproduction Open, 2020;2020(4):hoaa055.
• Quenby S, Gallos ID, Dhillon-Smith RK i sur.: Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. Lancet, 2021;397:1658–1667.
• Association of Ambulance Chief Executives / JRCALC: Vaginal bleeding during pregnancy up to 20 weeks’ gestation. JRCALC Clinical Guidelines, ažuriranje 2025.
• Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Guideline – Miscarriage. Brisbane, 2026.
• South East Coast Ambulance Service NHS Foundation Trust: Patient Group Direction – Tranexamic Acid, v5.0. 2022.
• Rossaint R, Afshari A, Bouillon B i sur.: The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care, 2023;27:80.
• National Institute for Health and Care Excellence: Major trauma: assessment and initial management (NG39). London, 2016.
• National Institute for Health and Care Excellence: Pre-hospital initiation of fluid replacement therapy in trauma (TA74). London, 2004.
• European Resuscitation Council: Guidelines 2025 – Adult Advanced Life Support. Resuscitation, 2025.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.