Porod zatkom izvan bolnice

Kod poroda zatkom dijete se rađa stražnjicom ili nožicama naprijed, a glava, njegov najveći dio, izlazi posljednja. Većina takvih poroda završi spontano, bez ikakve pomoći. Opasnost je u tome što se pupkovina nakon izlaska tijela pritišće uz zdjelicu majke, pa svako zastajanje ruku ili glave brzo dovodi do hipoksije djeteta. Izvan bolnice to je rijedak, ali vremenski kritičan događaj.

Članak se temelji na smjernici RCOG Management of Breech Presentation (Green-top Guideline No. 20b, 2017.), koja je i dalje važeća (RCOG ju je pregledao 2024., a nova verzija je u izradi), te na izvanbolničkoj smjernici JRCALC za porod zatkom (revizija 2023.) kao sekundarnom izvoru. Opći tijek poroda opisan je u člancima Porod i Normalni porod, a ostale komplikacije u članku Komplikacije tijekom poroda.

Prva odluka: roditi na mjestu ili voziti

Prvo pitanje je je li porod neposredno predstojeći. Prema JRCALC-u to znači da je stražnjica vidljiva i napreduje kroz ulaz rodnice.

Za prijevoz je prikladan bočni položaj rodilje. Tijekom vožnje treba stalno pratiti znakove napretka poroda. Ako porod krene, zaustaviti vozilo i dovršiti porod. Savjet porodničara preko prijavno-dojavne jedinice dobro je zatražiti rano, ali ne smije odgoditi odluku o prijevozu.

Priprema

1. Zatražiti dodatni tim i pripremiti opremu za reanimaciju novorođenčeta: ugrijana prostorija, suhi ručnici, kapa, balon s maskom za novorođenče, aspirator, sat.
2. Odrediti osobu koja mjeri vrijeme i ne sudjeluje u porodu.
3. Rodilji objasniti postupak. Za svaki pregled ili zahvat prstima u rodnici tražiti pristanak.
4. Ne poticati tiskanje dok zadak nije vidljiv u ulazu rodnice. Ako je samo stopalo vani, tiskanje se ne potiče.

Položaj rodilje

Smjernice traže položaj u kojem pomaže sila teže, a tijelo djeteta može slobodno visjeti:

• Na rubu kreveta ili nosila (polusjedeći) – stražnjica rodilje na samom rubu, noge oslonjene. Dijete visi prema podu svojom težinom. Ovaj položaj je potreban za Mauriceau–Smellie–Veitov hvat.
• Na sve četiri (ruke i koljena) – manja opservacijska istraživanja pokazuju da je u tom položaju potrebno manje manevara. Ispod rodilje mora biti meka, sigurna podloga za dijete.

RCOG prihvaća oba položaja i navodi da izbor ovisi o želji rodilje i iskustvu osobe koja vodi porod. JRCALC za izvanbolnički porod navodi isto: rub kreveta ili nosila, ili sve četiri. U ležećem položaju na leđima, u sredini kreveta, dijete nema prostora visjeti, pa ga treba izbjegavati.

Načelo „ruke dalje”

Najvažnije pravilo poroda zatkom je ne dirati i ne vući. Ruke su uz dijete, spremne pomoći, ali ga ne diraju dok ne zastane napredak. Povlačenje za noge ili tijelo potiče dijete da podigne ruke iznad glave i da glava ode u ekstenziju. Upravo to dovodi do zaglavljenih ruku i glave. Vrat djeteta se nikada ne smije prekomjerno ispružiti.

Porod korak po korak

1. Zadak i noge

• Pustiti da se zadak rodi sam, uz tiskanje rodilje.
• Kad se rode obje polovice stražnjice, pokrenuti mjerenje vremena. Od tada rodilju poticati da tiska neprekidno, ne čekajući trud.
• Noge se u pravilu oslobode same. Ako zastanu, lagani pritisak iza koljena djeteta savija nogu i oslobađa je.

2. Tijelo: leđa naprijed

• Leđa djeteta trebaju ostati okrenuta prema prednjoj strani majke (prema trbuhu i simfizi). Kod rodilje na rubu kreveta leđa djeteta gledaju prema nama, a kod rodilje na sve četiri prema nama je trbuh djeteta.
• Ako se leđa počnu okretati prema natrag, nježno ih zarotirati natrag naprijed, držeći za zdjelicu i bez povlačenja.
• Tijelo pustiti da se rađa samo dok se ne vide donji rubovi lopatica.

3. Pupkovina i toplina

• Pupkovinu ne dirati, ne povlačiti i ne izvlačiti petlju. Rukovanje može izazvati grč krvnih žila pupkovine. Ne stavljati hvataljke niti rezati dok se dijete potpuno ne rodi.
• Ne omatati dijete. Njegova boja, tonus i pokreti moraju se vidjeti, jer su to znakovi prema kojima se odlučuje o intervenciji. Prostorija treba biti topla. Ako treba pomoći, australska smjernica (QAS) savjetuje suhu pelenu ili ručnik samo oko zdjelice, radi boljeg hvata, a lice, prsa i pupkovina ostaju vidljivi.

4. Kada intervenirati

Intervenirati treba ako napredak zastane ili ako dijete pokazuje znakove hipoksije: mlohavo, ne miče se, blijedo, ili je pupkovina blijeda i prazna.

Vremenski okviri prema RCOG-u: pomoći treba ako od rođenja stražnjice do glave prođe više od 5 minuta, ili od rođenja pupka do glave više od 3 minute. JRCALC za izvanbolnički porod navodi da se dijete mora potpuno roditi unutar 5 minuta od rođenja stražnjice.

5. Ruke

U većini poroda ruke izlaze same, prekrižene na prsima.

1. Kad se vide lopatica i lakat, uvući prst u pregib lakta i ruku povući prema dolje, preko lica i prsa djeteta. Isto ponoviti s drugom rukom.
2. Ako ruke nisu vidljive ili su podignute iznad glave ili iza vrata, izvesti Løvsetov manevar: držeći dijete za zdjelicu, okrenuti tijelo za pola kruga (180°) tako da jedno rame dođe naprijed, ispod simfize. To rame i ruka tada izlaze lakše, a ruka se oslobodi kao u 1. koraku. Zatim tijelo okrenuti za pola kruga u suprotnom smjeru za drugu ruku. Leđa djeteta tijekom okretanja ostaju okrenuta prema majčinoj prednjoj strani (simfizi).
3. Nakon oslobađanja obje ruke vratiti dijete u položaj s leđima naprijed.

Løvsetov manevar izvodi se samo kad nema napretka. Nije dio svakog poroda zatkom.

6. Glava

Glava se obično rodi spontano kad dijete visi svojom težinom i kad se zatiljak pojavi ispod simfize. Ako zastane, kod rodilje na rubu kreveta izvodi se Mauriceau–Smellie–Veitov hvat:

1. Tijelo djeteta položiti na podlakticu, a noge objesiti s obje strane ruke.
2. Dva prsta te ruke staviti na lice djeteta, s obje strane nosa, na jagodične kosti (britanski bolnički protokoli (NHS Lanarkshire, 2024) navode gornju čeljust), a ne u usta i ne na oči. Stariji opisi hvata prst stavljaju u usta djeteta; novije smjernice to izričito izbjegavaju.
3. Drugom rukom, kažiprstom i prstenjakom, obuhvatiti ramena, a srednjim prstom pritisnuti zatiljak. Tako se glava savija, a brada ide prema prsima.
4. Pomoćnik istodobno daje pritisak iznad simfize (suprapubični pritisak). To pomaže savijanju glave.
5. Dijete podizati u luku prema majčinu trbuhu, bez povlačenja, dok se glava ne rodi.

Kod rodilje na sve četiri JRCALC opisuje drugačiji hvat: obje ruke na prsa djeteta, uz pritisak kojim se glava savija prema naprijed.

Komplikacije

Zaglavljena glava. Najteža komplikacija. Može nastati i kad se tijelo rodi kroz ušće maternice koje nije potpuno otvoreno. Pokušati Mauriceau–Smellie–Veitov hvat uz suprapubični pritisak, bez vučenja tijela i bez ispružanja vrata. Bolnički zahvati (forceps, rezovi ušća) izvan bolnice nisu mogući. Ako glava ne izađe, krenuti odmah uz najavu i nastaviti pokušaje.

Prolaps pupkovine. Češći je kod stava zatkom, osobito kod nožnog stava. Ako porod nije neposredno predstojeći, postupiti prema članku Prolaps pupkovine i odmah voziti.

Nakon poroda

Novorođenče. Nakon poroda zatkom dijete češće treba potporu disanja. Odmah zabilježiti vrijeme rođenja, osušiti ga, zaštititi od hladnoće i procijeniti tonus, disanje i srčanu frekvenciju. Ako ne diše, započeti ventilaciju prema članku Reanimacija novorođenčeta. Mekonij ne mijenja postupak, ali ga treba zabilježiti i prenijeti u predaji. Pupkovinu podvezati prema članku Reanimacija novorođenčeta: ako dijete ne treba reanimaciju, najranije nakon 60 sekundi (ERC 2025).

Majka. Pratiti krvarenje i tonus maternice. Za prevenciju krvarenja preporučuje se oksitocin 10 IJ i.m. odmah nakon rođenja djeteta, po mogućnosti unutar jedne minute, kad je isključeno da u maternici ima još jedno dijete (WHO 2018.; FIGO/ICM 2021.). Uputa o lijeku u Hrvatskoj za sprječavanje krvarenja navodi 5–10 IJ i.m. nakon oslobađanja posteljice; primjena odmah nakon rođenja djeteta slijedi preporuke WHO-a i FIGO/ICM-a, prema lokalnom protokolu. Oksitocin je na popisu obaveznih lijekova tima hitne medicinske službe s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.). Za tim bez liječnika primjena ovisi o lokalnom protokolu. Ako je gubitak krvi veći od očekivanog, postupiti prema članku Poslijeporođajno krvarenje.

Prijevoz i dokumentacija. Majku i dijete prevesti u rodilište uz najavu. Zapisati vrijeme rođenja stražnjice, pupka, ruku, glave i svaki izvedeni manevar.

Ukratko

• Ako stražnjica nije vidljiva i ne napreduje, porod nije neposredno predstojeći – hitan prijevoz. Nožni stav ili ruka: voziti odmah.
• Položaj: rub kreveta ili sve četiri, tako da dijete slobodno visi.
• Ruke dalje: ne vući, ne dirati pupkovinu. Dijete se, ako treba, drži samo za zdjelicu, s leđima naprijed.
• Vrijeme mjeriti od rođenja stražnjice: pomoći ako nakon 5 minuta od stražnjice ili 3 minute od pupka glava nije rođena, ili ranije ako je dijete mlohavo i blijedo.
• Ruke: prst u lakat. Løvsetov manevar samo ako nema napretka.
• Glava: Mauriceau–Smellie–Veitov hvat, prsti na jagodičnim kostima, ne u ustima, uz suprapubični pritisak.
• Pripremiti reanimaciju novorođenčeta i pratiti krvarenje kod majke.

Izvori

• Impey LWM, Murphy DJ, Griffiths M, Penna LK; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of Breech Presentation. Green-top Guideline No. 20b. BJOG 2017;124:e151–e177. doi:10.1111/1471-0528.14465.
• Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee i Association of Ambulance Chief Executives: JRCALC Clinical Guidelines – Breech Birth (revizija 2023.). Class Professional Publishing.
• NHS Lanarkshire (Right Decisions): Intrapartum Management of Vaginal Breech Delivery (in women who decline or are unsuitable for Caesarean section) & Management of Complications of Vaginal Breech Delivery, 2024.
• Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Guideline – Breech Birth, 2022.
• European Resuscitation Council: Guidelines 2025 – Newborn Resuscitation and Support of Transition of Infants at Birth. Resuscitation, 2025.
• World Health Organization: WHO recommendations: uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO, 2018.
• FIGO i ICM: Joint statement of recommendation for the use of uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage, 2021.
• HALMED: Sažetak opisa svojstava lijeka Syntocinon 5 IU/ml otopina za injekciju/infuziju (revizija 1. 4. 2026.).
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. NN 12/2025.
• Ministarstvo zdravstva RH: Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. NN 64/2024.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.