Prolaps pupkovine – postupak na terenu

Prolaps (ispadanje) pupkovine je rijetka, ali jedna od najhitnijih porodničkih komplikacija. Dijete je u neposrednoj opasnosti od hipoksije, a majka je najčešće stabilna. Zato se cijeli postupak na terenu svodi na dva cilja: smanjiti pritisak na pupkovinu i što prije dovesti rodilju u rodilište gdje se porod može dovršiti, najčešće carskim rezom.

Članak se temelji na smjernici Kraljevskog koledža opstetričara i ginekologa (RCOG Green-top Guideline No. 50, 2. izdanje, 2014.; prema RCOG-u revidirana 2018.–2024. bez potrebe za izmjenom) te na izvanbolničkim i bolničkim protokolima iz Ujedinjenog Kraljevstva i Australije. Opći tijek poroda opisan je u člancima Porod i Komplikacije tijekom poroda.

Što je prolaps pupkovine

• Prolaps pupkovine – pupkovina se spusti kroz vrat maternice uz predležeću čest (okultni prolaps) ili ispred nje (otvoreni prolaps), nakon prsnuća vodenjaka.
• Predležanje pupkovine – pupkovina se nalazi između predležeće česti djeteta i vrata maternice, najčešće dok je vodenjak još cijel.

Učestalost je oko 0,1–0,6 % poroda, a kod stava zatkom oko 1 %. Kad se prolaps dogodi izvan bolnice, perinatalna smrtnost je više od deset puta veća nego u bolnici – upravo zbog vremena potrebnog do poroda (RCOG GTG 50).

Zašto je hitno

Kroz pupkovinu teče sva krv i sav kisik djeteta. Kad predležeća čest (glavica ili zadak) pritisne pupkovinu uz zdjelicu, protok kroz pupčanu venu i arterije se smanjuje ili prekida. Uz to, hladnoća, isušivanje i dodirivanje pupkovine izazivaju spazam pupčanih žila. Posljedica je hipoksija i acidoza djeteta, a bez brzog poroda oštećenje mozga ili smrt.

U bolnici je cilj da se kod patološkog srčanog ritma ploda porod dovrši unutar 30 minuta od odluke (carski rez kategorije 1) (RCOG GTG 50). Na terenu svaka minuta zadržavanja produljuje to vrijeme.

Rizični čimbenici

Rodilja s nekim od ovih čimbenika kojoj je upravo pukao vodenjak posebno je rizična. Trudnica sa stavom zatkom ili poprečnim položajem i prijevremenim prsnućem vodenjaka treba biti u bolnici, a ne kod kuće.

Prepoznavanje

Na terenu se prolaps prepoznaje uglavnom po onome što se vidi:

• pupkovina vidljiva u rodnici ili izvan nje, nakon prsnuća vodenjaka,
• pupkovinu napipa osoba osposobljena za vaginalni pregled,
• rodilja sama kaže da „nešto visi” ili da osjeća nešto u rodnici.

Kod svake rodilje s puknutim vodenjakom treba pogledati međicu. Pupkovina nije uvijek duga petlja izvan rodnice – može biti samo dio petlje na ulazu u rodnicu. Okultni prolaps se izvana ne vidi; u rodilištu se na njega posumnja kad se nakon prsnuća vodenjaka pojave patološke promjene srčanog ritma ploda.

Ako pupkovina pulsira, dijete je živo. Ako se pulsacija ne osjeti, to ne znači da je dijete mrtvo – vitalnost se potvrđuje ultrazvukom u bolnici (NHS GGC). Postupak i prijevoz su isti.

Postupak korak po korak

1. Pozvati pomoć i najaviti

• Ako je dojava telefonska, dispečer savjetuje rodilju da odmah zauzme položaj koljena-prsa do dolaska tima.
• Na mjestu: zatražiti dodatni tim ako je potrebno (porod može uslijediti uz potrebu reanimacije novorođenčeta) i odmah najaviti dolazak u najbliže odgovarajuće rodilište prema lokalnom protokolu.

2. Pupkovina – što manje dirati

• Ne pokušavati vratiti pupkovinu iznad predležeće česti (natrag u maternicu). Smjernice to ne preporučuju.
• Ne stiskati, ne povlačiti i ne „provjeravati” pupkovinu više nego što je nužno – svako rukovanje može izazvati spazam žila.
• Ako petlja visi izvan rodnice, britanske bolničke i australske izvanbolničke smjernice dopuštaju da se ona nježno, uz minimalno dodirivanje, smjesti unutar ulaza u rodnicu i pridrži suhim jastučićem (uložak, sterilna kompresa), kako bi se zaštitila od hladnoće i daljnjeg ispadanja.
• Ako to nije moguće (velika petlja, rodilja u pokretu), pupkovinu samo prekriti i štititi od hladnoće. Omatanje gazama natopljenim toplom fiziološkom otopinom ponegdje se savjetuje, ali prema RCOG-u nema dokazanu korist.

3. Smanjiti pritisak predležeće česti – položaj

• Položaj koljena-prsa: rodilja kleči, prsa i lice spušteni na podlogu, zdjelica najviša točka tijela. Koristi se dok se čeka i dok se priprema prijenos.
• Pretjerani Simsov položaj (za prijevoz): lijevi bočni položaj, jastuk ili smotana deka ispod lijevog kuka tako da je zdjelica podignuta. Po mogućnosti uz nagib nosila s glavom niže (Trendelenburg) – podignuti donji dio nosila.
• Položaj koljena-prsa nije siguran tijekom vožnje – rodilja se u njemu ne može pričvrstiti (RCOG GTG 50).
• Do vozila rodilju prenijeti na glavnim nosilima ili je, ako je put kratak, otpratiti pješice do nosila. Rasklopnu stolicu i sjedenje izbjegavati kad god je moguće.

4. Ručno podizanje predležeće česti

• Izvodi ga osoba osposobljena za vaginalni pregled (liječnik, primalja), prema lokalnom protokolu.
• Dva prsta u sterilnoj rukavici uvesti u rodnicu i predležeću čest nježno potisnuti prema gore, dalje od pupkovine – ali ne previše, jer jače potiskivanje može izazvati daljnje ispadanje pupkovine. Ne pritiskati samu pupkovinu.
• Kad se jednom počne, ruka ostaje do predaje u rodilištu – očekivati da trudovi snažno potiskuju dijete prema dolje.
• Ako nitko u timu nije osposobljen, osloniti se na položaj i brz prijevoz.

5. Punjenje mokraćnog mjehura – bolnički postupak

RCOG preporučuje podizanje predležeće česti i punjenjem mokraćnog mjehura: kroz kateter se ulije 500–750 ml fiziološke otopine i kateter zatvori, a prije poroda mjehur se mora isprazniti. Smjernica preporučuje da primalje koje rade izvan bolnice (npr. kod kućnog poroda) nose Foleyjev kateter i pribor za infuziju, kako bi tijekom premještaja mogle podići predležeću čest punjenjem mjehura.

6. Ostale mjere

• Rodilju ne poticati na tiskanje dok porod nije neposredno predstojeći.
• Kisik prema SpO₂ (ciljno 94–98 %, kao kod drugih hitnih stanja), venski put tijekom prijevoza – ne na mjestu događaja ako zadržava.
• Tokoliza (npr. terbutalin s.c.) je bolnički postupak dok se priprema carski rez. Terbutalin nije na popisu minimalno potrebnih lijekova za tim s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).
• Ako rodilja dobiva infuziju oksitocina (premještaj iz druge ustanove), prekinuti je.

7. Prijevoz

• Hitno, s najavom, u najbliže rodilište koje može odmah učiniti carski rez – prema lokalnom protokolu.
• Tijekom vožnje održavati položaj i, ako se izvodi, ručno podizanje predležeće česti.
• Pri predaji navesti: vrijeme prsnuća vodenjaka i uočavanja pupkovine, pulsira li pupkovina, položaj tijekom prijevoza, provodi li se ručno podizanje.

Kada je porod neposredno predstojeći

Ako je porod u tijeku, rodilja nagonski tiska, a predležeća čest je već vidljiva, porod je najbrže rješenje – nastaviti porod i rodilju poticati da tiska (vidi Normalni porod). Kod stava zatkom vrijede pravila za porod zatkom. Novorođenče nakon prolapsa pupkovine često treba pomoć pri prilagodbi: unaprijed pripremiti opremu i tim za reanimaciju novorođenčeta. I nakon brzog poroda na terenu majku i dijete prevesti u rodilište.

Ukratko

• Prolaps pupkovine prijeti djetetu hipoksijom zbog pritiska i spazma pupčanih žila; izvan bolnice smrtnost je više od 10 puta veća.
• Rizik: stav zatkom ili poprečni položaj, blizanci, polihidramnion, nedonošče, visoka predležeća čest, prsnuće vodenjaka.
• Pupkovinu ne vraćati u maternicu, što manje dirati, štititi od hladnoće.
• Dok se čeka – koljena-prsa; tijekom prijevoza – lijevi bočni položaj s podignutom zdjelicom, na glavnim nosilima.
• Ručno podizanje predležeće česti samo osposobljena osoba, i ne prekidati ga do predaje.
• Hitan prijevoz s najavom „prolaps pupkovine”; ako je porod neposredno predstojeći, dovršiti ga i biti spreman za reanimaciju novorođenčeta.

Izvori

• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Umbilical Cord Prolapse. Green-top Guideline No. 50, 2. izdanje. London: RCOG, 2014.
• NHS Greater Glasgow and Clyde: Umbilical cord prolapse (344). Maternity guidelines, revizija 2025.
• Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Guideline – Cord prolapse. Brisbane, 2024.
• Cord prolapse (CPD maternity series 4). Journal of Paramedic Practice, 2024;16(11).
• Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.