Distocija ramena pri porodu izvan bolnice

Kod distocije ramena glavica je rođena, ali ramena zapinju u zdjelici majke. Prednje rame najčešće zapne iza stidne kosti (simfize), rjeđe stražnje rame na rtu križne kosti. Dijete je tada u opasnosti od hipoksije, a nestručno povlačenje može ozlijediti brahijalni pleksus. Komplikacija je rijetka i obično nastupi bez najave. Ishod ovisi o tome koliko mirno i kojim redoslijedom tim izvede nekoliko jednostavnih postupaka.

Članak se temelji na smjernici Kraljevskog koledža opstetričara i ginekologa (RCOG Green-top Guideline No. 42, 3. izdanje, 2026.). Za izvanbolnički rad korištene su smjernice britanske hitne službe (JRCALC, preko edukacijskog sažetka NWAS-a), izvanbolnička smjernica Queensland Ambulance Service (2022.) i PROMPT vježbe. Normalni tijek poroda opisan je u člancima Porod i Normalni porod, a ostale komplikacije u članku Komplikacije tijekom poroda.

Što je distocija ramena

RCOG je definira kao vaginalni porod glavom kod kojega su za porod ramena potrebni dodatni porodnički postupci, nakon što rutinsko (aksijalno) povlačenje glavice nije uspjelo. Kao objektivni kriterij predlaže se razmak od poroda glave do poroda tijela dulji od 60 sekundi.

• Učestalost je oko 0,6–0,7 % vaginalnih poroda.
• Rizični su čimbenici velika porođajna masa, šećerna bolest, pretilost majke, prethodna distocija ramena, produljen porod te dovršenje poroda vakuumom ili forcepsom.
• Ti čimbenici ipak slabo predviđaju distociju. Na terenu je treba očekivati kod svakog poroda.

Prepoznavanje

Znakovi koji upućuju na distociju ramena:

• lice i brada rađaju se sporo i teško;
• rođena glavica ostaje čvrsto priljubljena uz međicu ili se čak uvlači natrag (znak kornjače);
• glavica se ne okreće prema bedru majke (izostaje vanjska rotacija);
• ramena se ne spuštaju, a tijelo se ne rađa ni uz normalno tiskanje u sljedećem trudu ni uz blago aksijalno povlačenje.

Aksijalno povlačenje znači povlačenje glavice u osi djetetove kralježnice, istom snagom kao kod normalnog poroda. Koristi se samo za potvrdu dijagnoze i za provjeru je li neki manevar uspio. Prema RCOG-u svako drugo povlačenje treba izbjegavati.

Pomoć i vrijeme

1. Zabilježiti vrijeme poroda glavice. Jedan član tima naglas javlja proteklo vrijeme (npr. svakih 30 sekundi) i bilježi svaki manevar.
2. Pozvati pomoć preko medicinske prijavno-dojavne jedinice: dodatni tim (zbrinjavaju se dva pacijenta) i, prema lokalnom protokolu, savjet porodničara.
3. Najaviti dolazak u najbliže odgovarajuće rodilište i jasno reći „distocija ramena”.
4. Rodilji reći da prestane tiskati, smireno joj objasniti što se događa i tražiti suradnju.
5. Pripremiti reanimaciju novorođenčeta: toplinu, ručnike, samošireći balon s maskom za novorođenče i aspirator (vidi Reanimacija novorođenčeta).
6. Rodilju položiti ravno, maknuti jastuke ispod leđa i osigurati slobodan pristup međici (rub kreveta ili pod).

Koliko vremena ima

Apsolutna vremenska granica ne postoji. RCOG navodi da ju je teško preporučiti, ali je hipoksično-ishemijska ozljeda vrlo rijetka ako je razmak od glave do tijela kraći od 5 minuta. RCOG (2026.) ne traži da se svaki manevar izvodi 30 sekundi: ako ne uspije, odmah se prelazi na sljedeći, jer čekanje produljuje razmak glava–tijelo. Izvanbolničke smjernice (QAS, JRCALC) postavljaju gornju granicu od 30 sekundi po manevru. Smjernica QAS-a postavlja cilj poroda unutar 4 minute od prepoznavanja. Brzina ne smije prijeći u grubost: snažno povlačenje nije zamjena za manevar.

Postupak korak po korak

1. McRobertsov položaj

Prvi postupak, jer je najmanje invazivan. Raniji radovi navodili su uspjeh do 90 %, a noviji podaci manje: oko 56 % (RCOG 2026.). Ako ne uspije, ne zadržavati se na njemu.

1. Rodilja leži ravno na leđima, bez jastuka.
2. Dva pomagača, po jedan sa svake strane, snažno savijaju bedra rodilje prema trbuhu (koljena prema prsima), tako da se stražnjica malo odigne od podloge.
3. Položaj se održava, a zatim se aksijalnim povlačenjem provjerava jesu li ramena krenula.

Položaj ispravlja nagib zdjelice i oslobađa prostor ispod simfize.

2. Suprapubični pritisak

Pritisak se izvodi uz McRobertsov položaj i potiskuje prednje rame ispod simfize.

1. Pomagač stane na stranu djetetovih leđa. Lice djeteta okrenuto je od leđa, pa se strana leđa procjenjuje prema položaju lica i glavice.
2. Korijen dlana stavi neposredno iznad stidne kosti, na stražnju stranu prednjeg ramena, a drugu ruku preko nje, kao kod kompresija prsnog koša. Pritisak izvodi treća osoba, ne netko od dvoje koji drže McRobertsov položaj.
3. Pritišće prema dolje i bočno, prema strani djetetova lica, tako da se smanji razmak između ramena, a prednje rame zakrene u širi, kosi promjer zdjelice.
4. Prema RCOG-u (2026.) nema objavljenih podataka koji podupiru ljuljajući pritisak, pa je prvi izbor stalan pritisak. JRCALC dopušta stalan ili ljuljajući pritisak, najviše 30 sekundi svaki.
5. Za to vrijeme drugi član tima izvodi samo aksijalno povlačenje glavice.

3. Položaj na sve četiri (manevar po Gaskin)

Rodilja se okrene na ruke i koljena, s flektiranim kukovima i koljenima. Promjena položaja sama može osloboditi rame, a zatim se pokuša nježno aksijalno povlačenje. U opisanoj seriji od 82 poroda uspjelo je u 83 % slučajeva (Bruner i sur. 1998.).

RCOG (2026.) ga smatra prikladnim za pokretnu rodilju bez epiduralne analgezije kad je prisutno malo osoblja. Prema RCOG-u okolnosti odlučuju hoće li se pokušati prije ili poslije unutarnjih manevara. Izvanbolničke smjernice (JRCALC, QAS) uvrstile su ga među vanjske manevre. Redoslijed nije strogo propisan: kad je na terenu samo jedan djelatnik ili rodilja ne može održati McRobertsov položaj, položaj na sve četiri može biti prvi izbor.

4. Unutarnji manevri – samo osposobljeni

Ako vanjski manevri ne uspiju, RCOG (2026.) traži rano prelaženje na unutarnje manevre, jer McRoberts i suprapubični pritisak uspijevaju rjeđe nego se mislilo. Izvanbolničke smjernice ih dopuštaju samo osposobljenim djelatnicima, a neosposobljeni tim prije toga pokušava položaj na sve četiri. Cijela se šaka uvodi straga, uz križnu kost, gdje ima najviše prostora.

• Porod stražnje ruke: pronaći stražnju ruku djeteta, uhvatiti zapešće i ruku nježno izvući iz rodnice u ravnoj liniji. Time se smanji promjer ramena. Ranije su opisani prijelomi nadlaktične kosti u 2–12 % slučajeva, a uz uvježbanost ih je manje. U sustavnom pregledu porod stražnje ruke uspio je u 86 % pokušaja (RCOG 2026.).
• Rotacijski manevri: pritiskom na prednju ili stražnju stranu stražnjeg ramena dijete se zakrene tako da ramena dođu u širi, kosi promjer zdjelice. Suprapubični pritisak se prije toga prekida, a može se nastaviti kao pomoć pri rotaciji.

Usporednih randomiziranih istraživanja nema. Prema RCOG-u izbor ovisi o osposobljenosti, iskustvu i okolnostima. Prema QAS-u se i u položaju na sve četiri može izvući stražnja ruka.

Epiziotomija ne rješava koštanu zapreku. RCOG je razmatra samo kad šaka ne može ući u rodnicu, a izvanbolnička smjernica QAS-a je isključuje. Postupci treće linije (namjerni prijelom ključne kosti, simfiziotomija, abdominalni pristup tijekom carskog reza te vraćanje glavice i carski rez) su bolnički i vrlo rijetko potrebni.

5. Ako ramena nisu rođena

• Ponavljati manevre istim redoslijedom. Mijenjanje položaja ponekad samo oslobodi rame.
• Istodobno organizirati hitan prijevoz u rodilište s najavom. Prema JRCALC-u rodilja se prevozi u bočnom položaju, bez pritiska na glavicu djeteta. Priručnik HZHM-a (2018.) preporučuje bočni položaj s potporom ispod bokova.

Nakon poroda

Novorođenče

• Očekivati potrebu za reanimacijom: osušiti, ugrijati, procijeniti tonus, disanje i srčanu frekvenciju te prema potrebi odmah ventilirati (vidi Reanimacija novorođenčeta).
• Ozljeda brahijalnog pleksusa javlja se u 2,3–16 % distocija. Većina se oporavi, a trajna ostane u manje od 10 %. Uočiti miče li dijete objema rukama jednako.
• Moguć je prijelom ključne ili nadlaktične kosti: oteklina, krepitacije, dijete ne miče rukom.
• Svako dijete nakon distocije ramena treba u rodilištu pregledati neonatolog ili pedijatar, uključujući simetriju pokreta ruku. Dijete nakon distocije može sporije odgovoriti na reanimaciju.

Majka

• Poslijeporođajno krvarenje prati oko 11 % distocija ramena. Biti spreman za aktivno vođenje trećeg porođajnog doba i zbrinjavanje krvarenja (vidi Poslijeporođajno krvarenje). Oksitocin, ergometrin i traneksamična kiselina nalaze se na popisu obaveznih lijekova tima s doktorom medicine (NN 64/2024, čl. 15.).
• Rascjepi međice trećeg i četvrtog stupnja javljaju se u oko 3,8 % slučajeva. Pregledati međicu i krvarenje zaustaviti pritiskom.
• Majku i dijete prevesti u rodilište i kad je porod uspješno završen na terenu.
• Roditeljima objasniti što se dogodilo. Distocija je za majku često i psihički težak događaj.

Dokumentacija

Zapisati: vrijeme poroda glavice i vrijeme poroda tijela, koje je rame bilo prednje, sve manevre redom i s vremenom, tko je i kada došao, stanje djeteta (Apgar), procijenjeni gubitak krvi i nalaz međice. Dobra dokumentacija važna je za daljnje liječenje i medicinsko-pravno.

Ukratko

• Znakovi: glavica se rađa teško, uvlači se (znak kornjače), ne rotira se, tijelo se ne rađa ni uz tiskanje.
• Zabilježiti vrijeme poroda glavice, pozvati dodatni tim, najaviti rodilište, rodilja ne tiska, reanimacija novorođenčeta spremna.
• Nikad snažno vući glavicu, nikad pritisak na fundus. Samo aksijalno povlačenje za provjeru.
• Redoslijed: McRobertsov položaj + suprapubični pritisak sa strane djetetovih leđa → položaj na sve četiri → unutarnji manevri (samo osposobljeni). Ako manevar ne uspije, odmah prijeći na sljedeći (najviše oko 30 s po manevru).
• Apsolutne granice nema; ozljeda zbog hipoksije vrlo je rijetka uz razmak glava–tijelo kraći od 5 minuta.
• Nakon poroda: reanimacija novorođenčeta, provjera ruku (brahijalni pleksus, prijelomi), poslijeporođajno krvarenje i prijevoz u rodilište.

Izvori

• Lattey K, Winter C, Ellis V, Crofts JF, Quick T, Bourke G, Leung TY, Draycott T; RCOG. Shoulder Dystocia. Green-top Guideline No. 42 (3. izdanje). BJOG 2026;133(12). doi:10.1111/1471-0528.70258.
• Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee (JRCALC): Shoulder dystocia. JRCALC Clinical Guidelines, prema edukacijskom sažetku: North West Ambulance Service NHS Trust, Rapid recap – Shoulder dystocia.
• Queensland Ambulance Service: Clinical Practice Guidelines – Obstetrics/Shoulder dystocia. Brisbane, 2022.
• PROMPT Maternity Foundation: Shoulder dystocia – PROMPT skills drills. Health Education England (Kent, Surrey, Sussex), 2024.
• Royal Cornwall Hospitals NHS Trust: Shoulder Dystocia Clinical Guideline, v4.1. Truro, 2026.
• Bruner JP, Drummond SB, Meenan AL, Gaskin IM. All-fours maneuver for reducing shoulder dystocia during labor. Journal of Reproductive Medicine, 1998;43:439–443.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Izvanbolnička hitna medicinska služba – Priručnik za doktore medicine. Zagreb, 2018.
• Pravilnik o standardima i normativima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje djelatnosti hitne medicine i djelatnosti sanitetskog prijevoza. Narodne novine 64/2024.
• Hrvatski zavod za hitnu medicinu: Standard medicinske opreme, medicinskih uređaja i pribora za obavljanje djelatnosti izvanbolničke hitne medicine. Narodne novine 12/2025.

Doze i postupke provjeriti prema važećim smjernicama, uputi o lijeku i lokalnom protokolu.