Opijati

Fentanil je brzo-djelujući i vrlo potentan opijat relativno kratkotrajnog djelovanja. (vidi tablicu I). Uzrokuje analgeziju unutar 90 sekundi, sa učinkom  trajanja oko 30 minuta. U dodatku njegovim duboko sedativnim i analgetičkim efektima, fentanil može sniziti tahikardiju i hipertenziju povezanu sa intubacijom.

Čini se da je vrlo dobro hemodinamski podnošljiv sa malom hipotenzijom u većine pacijenata. Fentanil je indiciran kada je hemodinamska kontrola pacijenta kritična. Učinak fentanila se vrlo lako poništi antagonistima narkotika kao što je nalokson.

Uobičajena preporučena doza fentanila je 2-3 mikrograma/kg  intravenski dati 1-3 minute prije intubacije. Viša doza od 5-7 mcg/kg je indicirana za blok hipertenzije i tahikardije, a neki stručnjaci predlažu čak 15 mcg/kg. Čini se da su neonatusi više osjetljivi na fentanil, i trebaju se koristiti manje doze.

Kao i svi opijati, fentanil uzrokuje depresiju disanja u doza-ovisnom odgovoru. Fentanil može također izazvati konvulzije, rigiditet prsnog zida i nevoljne kretnje skeletnih mišića. Postoje neki izvještaji o povišenom ICP povezanim s fentanilom, posebno u djece. Mora se koristiti s oprezom kada je ICP povišen.

Morfij se  u dozi od 0.1-0.2 mg/kg intravenski se isto koristio za sedaciju u RSI. Morfij ima i duže djelovanje i duže vrijeme nastupa nego fentanil. Morfiju treba čak 3-5 minuta da adekvatno sedira pacijenta. Nije  preporučen za RSI na terenu zbog dužeg vremena nastupa djelovanja i neuspješnosti u smanjivanju tahikardije ili hipertenzije.

Tablica I: Opijati

Lijek

Doza Početak djelovanja Trajanje
Morfij 0.1-0.2 mg/kg 2-5 minuta 4-6 sati
Fentanil 2-10 mcg/kg < 1 minute 30-60 minuta
Alfentanil 10-20 mck/kg

Barbiturati i ostali hipnotici (vidi tablicu II)

Thiopental (2-5 mg/kg i.v.) je kratko djelujući barbiturat sa početkom nastupa za  10-20 sekundi i trajanjem 5-10 minuta. Postoji veliko  iskustvo s thiopentalom u hitnoj medicini i anesteziologiji. Iako je thiopental sedativ, nema analgetskog efekta. Uzrokuje smanjenje intrakranijalnog tlaka, intracerebralnog protoka krvi i cerebralne potrošnje kisika. Najkorisniji je kod pacijenata sa povišenim ICP (trauma glave, meningitis)

Thiopental se ne bi smio koristiti kod pacijenata sa astmom, jer može izazvati dodatni bronhospazam otpuštanjem histamina. Thiopental može izazvati hipotenziju vazodilatacijom i depresiom miokarda. Ne bi se smio koristiti u hipotenzivnih ili hipovolomičnih pacijenata. Kao i svi sedativi , thiopental uzrokuje depresiju disanja.

Lijek Doza Početak djelovanja Trajanje
Thiopental 1-5 mg/kg 10-20 sekundi 10-30 minuta
Propofol 2-3 mg/kg 10-15 minuta
Etomidate 0.2-0.3 mg/kg 1 minuta

Nuspojave hipotenzije i bronhospazma ograničavaju korisnost barbiturata u prehospitalnom uvjetima.

Etomidat (0.2-0.4 mg/kg i.v.) je ultrakratko djelujući, ne-barbituratni hipnotik koji se godinama koristio u indukciji anestezije.

Etomidat ima minimalne hemodinamske učinke i može biti lijek izbora u hipotenzivnih ili traumatiziranih pacijenata. Uzrokuje manju kardiovaskularnu depresiju nego barbiturati ili propofol. Etomidat smanjuje intrakranijalni tlak, cerebralni protok krvi i cerebralni metabolizam kisika. Zbog tih razloga, etomidat je vjerovatno sedativ izbora za prehospitalnu RSI. Etomidate može smanjiti sintezu kortizola već sa jednom dozom.

Propofol (1-3 mg/kg i.v.) je relativno novi sedativ za indukciju  u anesteziji ali nalazi svoje mjesto i u hitnoj medicini. Ima izrazito brzo vrijeme indukcije, unutar 10-20 sekundi  i kratkotrajno djelovanje 10-15 minuta.

Propofol smanjuje intrakranijalni tlak i cerebralni metabolizam, i može uzrokovati signifikantnu hipotenziju, koja ograničava korisnost u traumatskih pacijenata. Manje doze se mogu koristiti kod pacijenata sa nestabilnim krvnim tlakom. Za razliku od ostalih agensa, propofol se može koristiti kao kontinuirana sedacija  nakon postupka. Doza za kontinuiranu sedaciju je 0.75-0.15 mg/kg/min.

Benzodiazepini: (vidi tablicu III)

Diazepam (0.2 – 1.0 mg/kg i.v.) je srednje dugo djelujući benzodiazepin (30-60 minuta), sa sporim početkom djelovanja (2-4 minute). Uzrokuje manje kardiovaskularnih depresija i depresija disanja nego barbiturati. U prisutnosti alkohola, depresija disanja uzrokovana diazepamom se povećava.

Diazepam mora biti titriran, jer je učinkovita doza indukcije dosta varijabilna. Diazepam je korisniji kao dugodjelujući sedativ za intubirane pacijente nakon postupka. Diazepam ima značajane amnezijske učinke. Iritirajući je za vene i može uzrokovati lokaliziranu trombozu. Ne koristite ga kod pacijenata sa glaukomom.Sve više gubi na značenju u RSI zbog dolaska novih benzodijazepina.

Lijek Doza Početak djelovanja Trajanje
Midazolam 0.1-0.3 mg/kg 1-2 minute 30-60 minuta
Diazepam 0.25-0.4 mg/kg 2-4 minute 30-90 minuta

Midazolam (0.1-0.4 mg/kg i.v.) je kratkodjelujući benzodiazepin (30-60 minuta) sa potentnim amnezijskim učincima. Sporiji je u nastupu djelovanja nego što su to hipnotici i trebao bi se dati dvije pune minute prije pokušaja intubacije. Midazolam može zahtjevati 3-5 minuta za potpuni učinak. Tipična RSI doza midazolama  je mnogo veća nego doza koja se koristi za sedaciju.

Midazolam je brži u nastupu djelovanja, kraći u djelovanju, i ima veću terapijsku širinu nego što imaja diazepam. Uzrokuje respiratornu i kardiovaskularnu depresiju. Ne povisuje ICP i dovodi do neznatnog sniženja  cerebralnog protoka krvi.

Učinci  benzodiazepina općenito nisu tako pouzdani za RSI kao što su to hipnotici. Benzodiazepini su najkorisniji kao dodatak za pružanje retrogradne amnezije na postupak u prethodno budnih pacijenata.

Učinak svih benzodiazepina je reverzibilan sa flumazenilom što je povoljno u hitnoj medicini.

Neuroleptici: (tablica IV)

Ketamin Jedini neuroleptik koji je koristan u RSI  je ketamin. Ketamin se često opisuje kao disocijativni anestetik, gdje se pacijent čini  budnim, ali je u amneziji i ne reagira na bol. Za razliku od ostalih sedativa, ketamin povećava srčani izbačaj, puls, krvni tlak, potrošnju kisika u miokardu, cerebralni protok krvi, intrakranijalni tlak i intraokularni tlak. Iako ketamin ima direktno negativne inotropne osobine, uzrokuje oslobađanje endogenih katekolamina rezultirajući pozitivnim cjelokupnim učincima. Ketamin također povećava bronhalnu sekreciju i sekreciju sline. Sekrecija se može smanjiti atropinom 0.01 mg/kg.

Lijek Doza Početak djelovanja Trajanje
Ketamin 1-4 mg/kg < 1 minute 10-20 minuta

Ketamin može uzrokovati halucinacije tijekom  buđenja koje posebno kod odraslih budu vrlo neugodne. Te se reakcije javljaju u do 50% odraslih ali su rijetke u djece ispod 10 godina starosti.

Ketamin je posebno koristan u astmatičara, jer je bronhodilatator. On je sedativ izbora u astmatičara sa insuficijentnim  disanjem.

Kontraindiciran je kod ozljeda glave (zbog povećane potrošnje kisika i povišenog intrakranijalnog tlaka). Mora se koristiti sa izuzetnim oprezom u hipertenzivnih pacijenata (povisuje krvni tlak) i onih sa otvorenim ozljedama oka i glaukomom ( zbog povišenog intraokularnog tlaka).

Usprkos tome ketamin može biti lijek izbora u hipotenzivnih nestabilnih pacijenata.

Doza ketamina za RSI kod odraslih iznosi za stabilnog bolesnika 1-2 mg/kg i.v. a za bolesnike u šoku ta se doza smanjuje na 0.5-1 mg/kg i.v.

Doza ketamina za RSI u djece je 2 mg/kg i.v.. Pri toj dozi, anestezija se javlja unutar jedne minute i traje oko 5-10 minuta. Neki stručnjaci misle da bi djeca koja su sedirana ketaminom isto trebala biti tretirana atropinom da se smanji sekrecija, ali to mišljenje nije univerzalno.