Učinkovito zbrinjavanje žrtava traume u izvanbolničkim uvjetima ovisi o identifikaciji ozljeda i/ili potencijalnih ozljeda te primjerenom zbrinjavanju. Neopažene ili nepredviđene ozljede mogu završiti teškim posljedicama, posebice ako se dijagnosticiraju  tek kada kompenzatorni mehanizmi budu iscrpljeni. Procjena mehanizma ozljeda dozvoljava postavljanje ozbiljne sumnje kao pomoći u traženju ozljeda.

Kako bi se mogao procijeniti mehanizam nastanka ozljeda potrebno je poznavati kinematiku, granu mehanike koja se bavi proučavanjem gibanja nekoga tijela bez obzira na uzrok tog gibanja. Kinematika u traumi je proces procjene mehanizma nastanka ozljede uzrokovane gibanjem i promjenama gibanja u nekom događaju. Ovaj proces počiva na nekoliko fundamentalnih principa fizike:

  1. Prvi Newton-ov zakon gibanja (zakon inercije) kaže da će svako tijelo ostati u stanju mirovanja ili jednolikog gibanja po pravcu sve dok vanjska sila ne uzrokuje promjenu tog stanja.

Primjerice: sraz s nekim objektom zaustavlja kretanje vozila prema naprijed. Vozilo se zaustavlja, ali ne i tijelo dok ne udari u upravljačku konzolu, vjetrobransko staklo ili instrument ploču. Pritom se tijelo i glava zaustavljaju, ali ne i unutrašnji organi sve dok ne udare o neku prepreku ili ih zaustavi njihova ligamentna potpora.

  1. Zakon o očuvanju energije odgovara na pitanje zašto iznenadno zaustavljanje ili pokretanje rezultira ozljedama jer kaže da se energija može pretvarati iz jednoga oblika u drugi, no ne može se stvoriti ili uništiti. Gibanje vozila je oblik energije i kada ono počne ili prestane energija se mora pretvoriti u neki drugi oblik.

Primjerice: kod kočenja kinetička energija vozila koje se giba prelazi u toplinsku. Kod sraza s nekim čvrstim objektom gibanje iznenada prestaje, a kinetička energija se pretvara u mehaničku koja deformira vozilo, udareni objekt ili oba. 

  1. Kinetička energija je funkcija mase i brzine (Ek = m/2 x v2). Na produkciju kinetičke energije veći efekt ima brzina. Kinetička energija kretanja se mora apsorbirati u trenutku sraza. Apsorpcija kinetičke energije kretanja temeljna je komponenta u nastanku ozljede. Vrsta ozljede ovisi i o karakteristikama tkiva koja apsorbiraju energiju. 

  1. U nastanku ozljede značajna je i dužina zaustavljanja.

Primjerice: Prije sraza vozilo i vozač u njemu se kreću istom brzinom, a nakon njega zajedno usporavaju do zaustavljanja. Što je veća deceleracija to je i veća sila koja djeluje na tijelo vozača. Što je dužina zaustavljanja veća, manja je deceleracija što rezultira proporcionalno manjim oštećenjima. Obrnut odnos između dužine zaustavljanja i težine ozljeda može se primijeniti i kod padova. Osoba ima veću šansu preživljavanja ako padne s iste visine u npr. duboki snijeg (kompresibilna podloga – veća dužina zaustavljanja) nego kada padne na tvrdu podlogu.

Temeljni mehanizmi izmjene energije relativno su jednostavni. Kada neki gibajući objekt udari u ljudsko tijelo ili ljudsko tijelo koje se giba udari u neki objekt,  tkiva u  tijelu budu pomaknuta iz normalnog položaja stvarajući pritom šupljinu. Taj se proces naziva kavitacija. Mogu se stvarati dvije vrste šupljina:  

  1. privremena koja se formira u času sraza i ovisi o elastičnosti tkiva;
  2. trajna se također formira u času sraza i uzrokovana je kompresijom ili kidanjem, a djelomično i rastezanjem tkiva.

Izmjena energije izravno ovisi o gustoći tkiva (tkivo veće gustoće – veći broj čestica – veća količina izmijenjene energije – veća oštećenja) i veličini prednje plohe udara (može biti modificirana veličinom objekta, njegovim kretanjem unutar tijela, fragmentacijom i slično) u točki kontakta između nekog objekta i tijela čovjeka.

Ozljede nastale gibanjem mogu biti uzrokovane mehaničkim djelovanjem tupe ili oštre sile (tablica 1.), misleći pritom na posljedicu u obliku mehaničkog oštećenja nastalog na ljudskom tijelu i odgovorne za najveći broj smrtnih slučajeva uzrokovanih traumom.

Tablica 1. Temeljni mehanizmi ozljeda nastalih gibanjem

1. Ozljede uzrokovane mehaničkim djelovanjem tupe sile
·       nagla deceleracija prema naprijed (npr. sraz motornih vozila)

  • nagla okomita deceleracija (npr. padovi)
  • prijenos energije s tupih predmeta (npr. bejzbol palica)
2. Ozljede uzrokovane mehaničkim djelovanjem oštre sile
  • projektili
  • oštri predmet (najčešće nož)
  • padovi na fiksirani objekt (npr. ograda)

Već pregledom mjesta događaja ili ispitivanjem pacijenta i/ili prisutnih moguće je procijeniti mehanizam nastanka  ozljeda.

Dva su pitanja o kojima treba razmišljati:

  1. Što se dogodilo?
  2. Kako je nastala ozljeda?

TRAUMA UZROKOVANA DJELOVANJEM TUPE SILE

         Dvije su sile uključene u sraz: kidanje i kompresija.

         Kidanje nastaje zbog brže promjene brzine jednog organa ili neke strukture od brzine drugog organa ili strukture.

Kompresija je rezultat izravnog pritiska između organa ili neke strukture

I. SRAZ MOTORNIH VOZILA

Prilikom sraza motornih vozila, uključujući i motocikle, najčešće nastaju ozljede djelovanjem tupe sile (moguće i oštre sile ili kombinirane) zbog jake deceleracije prema naprijed. Postoji značajna korelacija između težine ozljede i promjene brzine vozila mjerene stupnjem oštećenja vozila.

Tijekom nesreće zbivaju se tri razdvojena sraza:

  1. vozilo se sudara s objektom ili drugim vozilom,
  2. osoba u vozilu se sudara s unutrašnjošću vozila i
  3. unutrašnji organi osobe u vozilu se sudaraju jedan s drugim ili sa zidom tjelesne šupljine u kojoj se nalaze.

Svaki od navedenih srazova uzrokuju različite vrste oštećenja i o svakom se mora razmišljati odvojeno kada se analizira incident. Najjednostavniji način jest pregled vozila kako bi se ustanovilo koji se oblik sraza dogodio. Osobe u vozilu će primiti istu vrstu i količinu sile kao i vozilo. Izmjena energije biti će slična i u istom smjeru.

FRONTALNI SRAZ

Pri frontalnom srazu vozila gibanje prema naprijed iznenada je zaustavljeno. Udarac rezultira oštećenjem prednjeg dijela vozila, a jačina oštećenja aproksimativno ukazuje na brzinu vozila u trenutku sudara (jače oštećenje vozila – vjerojatno veća brzina – s posljedičnim teškim ozljedama osoba u vozilu). Iako se vozilo iznenada zaustavlja, nevezane osobe u njemu nastavljaju kretanje prema naprijed na jedan od dva moguća načina:

  1. prema «gore i iznad» («up-and over»)

Nakon sraza tijelo nastavlja gibanje. Glava, koja je vodeći dio tijela udara u vjetrobransko staklo (oštećenje vjetrobranskog stakla poput paukove mreže). Moguće ozljede su:

  • ozljeda mekih tkiva glave, lica i vrata
  • frakture kostiju glave
  • ozljede mozga tipa coup/contrecoup
  • uvijek sumnjati na ozljedu vratne kralježnice.

Tijelo se nastavlja kretati prema naprijed i gore te prsni koš i trbuh udaraju u upravljačku konzolu (koji se sastoji od kola i stupa upravljača) ili instrument ploču.

Moguće ozljede su:

  • ozljede mekih tkiva vrata
  • ozljede larinksa i traheje
  • prijelom sternuma
  • kontuzija pluća i/ili srca
  • tamponada perikarda
  • pneumotoraks
  • hematotoraks
  • «klateći» prsni koš
  • ruptura renalnih krvnih žila
  • ozljede bubrega
  • ruptura slezene, jetre
  • ozljede šupljih organa (npr. ruptura crijeva).
  1. prema «dolje i ispod» («down-and under»)

Vozač se nastavlja kretati prema dolje u sjedalu i prema naprijed na instrument ploču ili upravljačku konzolu. U većini slučajeva koljena su vodeća točka ljudskog «projektila» koja udaraju u tablu. Moguće ozljede su:

  • ozljede koljena (često koljeno utisnuto u instrument ploču)
  • fraktura natkoljenice, kuka, zdjelice (ako je transfer energije proksimalno od koljena)
  • ozljede glave, lica i vratne kralježnice

Nakon udara koljenom, gornji dio tijela se rotira naprijed u stup upravljača ili instrument ploču. Obrazac ozljede u ovoj fazi jest isti kao kod smjera kretanja prema «gore i iznad».

BOČNI SRAZ

Vozilo udareno sa strane bude odbačeno u smjeru udara, a dio vozila koji je izravno udaren biti će utisnut prema unutra. Ozljede mogu nastati na dva načina: kretanjem vozila (manje ozbiljne ako je osoba vezana) i oštećenjem vozila prema unutra (prema putničkom dijelu). Moguće ozljede su:

  • ozljede skalpa i glave, od jednostavnih laceracija lica do kontuzije mozga i hemoragije
  • teže ozljede vratnog dijela kralježnice zbog lateralne fleksije i rotacije (frakture su češće nego kod stražnjega sraza)
  • ozljede prsnoga koša i trbuha na strani sraza (iste kako kod frontalnog sraza)
  • fraktura nadlaktice, ramena i ključne kosti na strani sraza
  • fraktura zdjelice, kuka ili natkoljenice na strani sraza

Gibanje vozila zbog snage udarca jest kao da se vozilo iznenada pokrenulo ispod putnika. U tom slučaju korištenje sigurnosnih pojaseva će reducirati težinu ozljede jer se osobe u vozilu kreću zajedno s vozilom.

Tijekom bočnog sraza osobe mogu biti ozlijeđene sekundarnim srazom međusobno. Prisutnost ozljede na suprotnoj strani od mjesta sraza s drugim vozilom uvijek mora biti uzbuna za provjeru susjednoga putnika. Drugi oblik sekundarnog sraza nastaje kada su putnici izbačeni sa svoga sjedišta ili od udarca na suprotnoj strani vozila od inicijalne točke sraza, kao i ozljede različitim objektima unutar vozila (primjerice: torbe) koji nakon srza nastavljaju gibanje i postaju projektili udarajući u osobu koja se nalazi ispred.

STRAŽNJI SRAZ

Nastaje kada objekt koji se giba ili stoji bude udaren straga, a pritom se energija sraza pretvara u ubrzanje. Brzina pri kojoj nastaje oštećenje jednaka je razlici brzina vozila. Nasuprot tome, kod prednjeg sraza zbroj brzina oba vozila postaje ona brzina koja uzrokuje oštećenje.

Prilikom stražnjega sraza prednje vozilo bude odbačeno naprijed kao i sve što je u kontaktu s vozilom. Ako nema naslona za glavu koji sprječava hiperekstenziju vrata preko gornjega dijela naslona sjedala nastaje istezanje ligamenata i prednjih potpornih struktura vratne kralježnice. Ako pak postoji naslon za glavu, ona se kreće zajedno sa sjedalom dok se usporavajući ne zaustavi.

U slučaju kada je udarenom vozilu gibanje prema naprijed omogućeno dok se ne zaustavi, vjerojatnost nastanka ozljeda je mala. No, ako ono udari u drugo vozilo ili objekt ispred sebe, ili vozač stane na kočnicu te se ono naglo zaustavi, osobe u vozilu se kreću prema naprijed te pritom slijedi karakterističan obrazac udarca kao kod kretanja prema naprijed. U nesreću je tada uključen dvostruki sraz – stražnji i frontalni, što povećava mogućnost ozljeđivanja.

SRAZ S ROTACIJOM

Nastaje kada ugao vozila udari u nepokretan objekt, kada se ugao drugog vozila kreće pod kutom od 900 na njega, ili se vozilo kreće u suprotnom smjeru u odnosu na prvo vozilo. Prema prvom Newtonovom zakonu gibanja, ugao vozila će stati dok se ostali dio nastaviti gibanje prema naprijed sve dok se njegova energija u potpunosti ne transformira. Ozljede koje pritom nastaju kombinacija su onih kod frontalnog i bočnog sraza: osoba u vozilu se nastavlja gibati prema naprijed i tada bude udarena s bočnom stranom vozila, budući da se vozilo rotira oko točke sraza.

PREVRTANJE

Tijekom prevrtanja vozilo prolazi nekoliko srazova pod različitim kutovima, a isto se zbiva s osobama u vozilu i njihovim unutrašnjim organima.

Ozljede i oštećenja koje mogu nastati skoro je nemoguće predvidjeti.

SIGURNOSNI POJAS

Rizik smrti osoba koje ispadnu iz vozila jest 6 – 25 puta veći u odnosu na one koji u njemu ostanu. S korištenjem sigurnosnog pojasa reducira se mogućnost nastanka teških ozljeda. Danas se najčešće koristi sigurnosni pojas s tri pričvrsne točke.

Ispravno korištenje pojasa prenosi snagu sraza od tijela prema pojasu i cijelom sustavu. Kada pojas nije dovoljno zategnut ili ako je pričvršćen iznad prednjih ilijakalnih grebena može uzrokovati:

  • kompresivne ozljede abdominalnih organa (slezena, jetra, gušterača)
  • rupturu tankog i debelog crijeva
  • rupturu dijafragme zbog povećanja intraabdominalnog tlaka i hernijaciju abdominalnih organa
  • kompresivnu frakturu lumbalnog dijela kralježnice.

Dijagonalni dio pojasa preko ramena zaustavlja gibanje gornjeg dijela tijela prema naprijed. Bez njega se mogu dogoditi teške ozljede lica, glave i vrata kada glava udari u instrument ploču ili upravljač. Pričvršćen samo dijagonalni pojas može uzrokovati teške ozljede vrata uključujući i dekapitaciju.

ZRAČNI JASTUK

Primarno je bio izrađen s ciljem zaštite osobe u vozilu od ozljeda koje nastaju kod gibanja prema naprijed. Prilikom sraza jastuk se napuni plinovitim dušikom brzinom od 250 do 400 km/h unutar 40 ms jer sraz vozila traje oko 0,125 sekundi pri čemu nezaštićene osobe udaraju unutrašnjost vozila. Tijelo putnika ne bi trebalo udariti u jastuk dok nije potpuno napuhan, a kako bi ublažio udarac i pružio potpunu zaštitu jastuk se mora početi prazniti (snižavati unutarnji tlak) u trenutku kad ga tijelo udari jer bi u protivnom tlak stvorio površinu tvrdu poput kamena. Nedjelotvoran je u slučaju višestrukog, bočnog i stražnjeg sraza, a učinkovit samo kod prvoga udara prilikom frontalnog sraza  jer se odmah prazni (0,3 sekunde nakon napuhavanja jastuk bi trebao biti prazan). Danas se proizvode vozila sa cijelim sustavom zračnih jastuka koji štite putnike na prednjim i stražnjim sjedalima u slučaju bočnog sraza. Maksimalna djelotvornost se postiže u kombinaciji sa sigurnosnim pojasom. Pokazalo se da može biti opasan za djecu (osobito ako sjede na prednjem sjedalu) i niže odrasle osobe.

Prilikom aktiviranja može uzrokovati ozljede tipa oguljotina ruku, prsnoga koša i lica, ozljede od naočala. Posebnu opasnost može predstavljati za spašavatelje u slučaju da se tijekom frontalnoga sraza nije aktivirao, pa se to dogodi tijekom pružanja pomoći ozlijeđenome u vozilu.

MOTOCIKLI

Zakoni fizike su isti, ali se mehanizam ozljede ponešto razlikuje od onoga kod automobila ili kamiona. Te razlike se zbivaju podjednako kod frontalnog, kutnog i sraza s izbačajem.

  1. Frontalni sraz

Točka težišta motocikla je iznad i iza prednje osovine kotača, a to je i glavna središnja točka kod ove vrste sraza. Motocikl se prevrće prema naprijed i motociklist će udariti o upravljač, ozljeđujući pritom glavu, prsni koš, abdomen i zdjelicu ovisno o tome koji dio tijela udari o upravljač. Ako motociklistu noge ostanu na papučicama motocikla, a bedra udare o upravljač, kretanje prema naprijed biti će apsorbirano srednjim dijelom femura što često rezultira obostranim prijelomima.

  1. Sraz pod kutom

Motocikl udara u objekt pod nekim kutom, pada na motociklista što uzrokuje da on bude pritisnut između motocikla i udarenog objekta. Pritom dolazi do ozljede gornjih i donjih ekstremiteta (fraktura i/ili ozbiljnih ozljeda mekoga tkiva). Postoji mogućnost ozljeda organa u trbušnoj šupljini uzrokovanih izmjenom energije.

  1. Sraz s izbačajem

Motociklist bude izbačen poput projektila, leti zrakom dok ne udari u drugi objekt. Ozljede će nastati u trenutku sraza s drugim objektom i iste su kao kod ispadanja iz automobila.

Profesionalci najčešće koriste naginjanje motocikla kao zaštitni manevar u trenutku kada zaprijeti sraz. Motociklist naginje motor postranično i vuče unutarnju nogu po podlozi (asfalt, trava). To ga usporava više nego motocikl, koji nastavlja svoje kretanje većom brzinom i izmiče ispod vozača. Motociklist će kliziti po podlozi, ali neće biti stiješnjen između motora i objekta u koji je udario. Posljedično će zadobiti manje frakture, oguljotine i  izbjeći će teške ozljede.

Svakako najbolja zaštita motociklista jest kaciga koja apsorbira energiju iznutra. Zbog toga su smanjene ozljede lica, kostiju lubanje i mozga. Ona međutim, pruža samo minimalnu zaštitu vratnoj kralježnici, iako je sama za sebe ne uzrokuje.

NALET NA PJEŠAKA

Prilikom naleta na pješaka dva su obrasca nastanka ozljeda, ovisno o tome da li je pješak odrasla osoba ili dijete.

Odrasla osoba kada ugleda dolazeću opasnost nastoji se zaštititi tako da se okreće od vozila pa će ozljede biti bočne ili na stražnjem dijelu tijela. Nasuprot tome, djeca se sučeljavaju s dolazećom opasnošću što rezultira s ozljedama prednjeg dijela tijela.

Tri su odvojene faze u naletu na pješaka i svaka ima svoj vlastiti obrazac ozljede:

  1. inicijalni sraz je u noge, katkad u kuk
  2. tijelo se savija na poklopac motora
  3. pješak pada s vozila na asfalt (obično prvo glava).

Odrasli su prvo udareni branikom u potkoljenicu s posljedičnom frakturom tibije i fibule. Ako se tijelo žrtve savija prema naprijed, gornji dio femura i zdjelica budu udareni prednjim dijelom poklopca motora. U daljem tijeku događaja, prsni koš i abdomen padaju prema naprijed i udaraju na vrh poklopca motora. Taj dodatni drugi sraz može rezultirati frakturama gornjeg dijela natkoljenice, zdjelice, rebara i kralježnice kao i teškim ozljedama intratorakalnih i intraabdominalnih organa. Ozljede glave i lica u ovom trenutku ovise o mogućnosti pješaka da se zaštiti rukama. Ako glava pješaka udari u poklopac motora ili pješak nastavi s gibanjem prema naprijed i udari o vjetrobransko staklo nastaju ozljede lica, glave i kralježnice. Treći sraz nastaje u momentu kada pješak padne s vozila i udari o asfalt.

Općenito žrtva će primiti značajni udarac o jednu stranu tijela, kuk, rame i glavu. Sva tri sraza uzrokuju iznenadno i snažno pokretanje tijela, vrata i glave pa pri naletu na pješaka uvijek treba misliti na nestabilne ozljede kralježnice, kao i ozljedu glave. Također, postoji mogućnost dodatnoga ozljeđivanja u slučaju naleta drugog vozila. 

Djeca su niža stoga je inicijalni sraz više na tijelu. Prvi općenito nastaje u trenutku kada branik udari u noge djeteta (iznad koljena) ili zdjelicu uzrokujući prijelom natkoljenice ili prstena zdjelice. Drugi sraz nastaje odmah nakon toga: prednji kraj poklopca motora vozila kreće se prema naprijed i udara u prsni koš djeteta. Glava i lice udaraju o prednji dio ili vrh poklopca motora. Budući da je dijete niže i manje težine ono ne bude odbačeno vozilom kako je to kod odraslih, nego obično pada djelomično ispod prednjeg kraja vozila  i bude vučeno. Kada dijete padne sa strane vozila postoji mogućnost da donji ekstremiteti budu pregaženi prednjim kotačem. Ako, pak, padne prema natrag, nađe se pod vozilom i gotovo svaka vrsta ozljede može nastati.

Kao i u odraslih osoba udarac vozilom obično uzrokuje ozljedu glave, a zbog iznenadnog i snažnog pokretanja tijela, vrata i glave uvijek treba misliti na nestabilne ozljede kralježnice. Zbog snage udarca u srednji dio prsnoga koša treba sumnjati na značajne intratorakalne ozljede čak i ako je dijete inicijalno bez simptoma. Kod svakog djeteta koje je žrtva naleta vozila treba sumnjati na multisustavne ozljede.

II. PADOVI

Ozljede su uzrokovane naglom okomitom deceleracijom. Obrazac ozljede ovisi o tri čimbenika:

  1. visini s koje je žrtva pala – žrtve koje su pale s većih visina imaju i veću vjerojatnost ozljede zbog povećanja brzine pri padu. U pravilu ozbiljne ozljede treba očekivati kod pada s visine koja je 3 puta veća  od visine žrtve
  1. dijelu tijela na koji je žrtva pala – ovisno o tome moguće su:
    • fraktura petne kosti, kostiju gležnja, potkoljenice, koljena, natkoljenice
    • fraktura kuka i zdjelice
    • fraktura torakalne, lumbalne/sakralne kralježnice
    • frakture ručnih zglobova
    • ozljede unutrašnjih organa

Ako žrtva nije pala na stopala treba procijeniti koji je dio tijela udario prvi, evaluirati putanju prijenosa energije  i procijeniti predložak ozljede.

Ako je žrtva pala na glavu s tijelom u gotovo poravnatom položaju (npr. skakanja u plićaku) težina tijela i sila koja pokreće tijelo, zdjelicu i noge vrši kompresiju na glavu i kralježnicu. Posljedično, može doći do frakture kralježnice kao kod frontalnog sraza po obrascu «gore i naprijed».

U djece, obrazac ozljede je udružen s ozljedom glave, budući da je njihova glava najveći dio tijela pa obično udara prva.

  1. podlozi na koju je žrtva pala – vrsta podloge na koju žrtva pada i njezino

     svojstvo kompresibilnosti (odnosno sposobnosti da bude promijenjeno

     prijenosom energije) također imaju utjecaj na udaljenost zaustavljanja, a

     time i na težinu ozljede.

TRAUMA UZROKOVANA DJELOVANJEM OŠTRE SILE

Zakoni energije i kretanja su jednako značajni i za ovu vrstu ozljeda. Mogu biti uzrokovane različitim predmetima, ipak najčešće nožem i vatrenim oružjem.

I. UBODNE RANE

         Ove rane nastaju kada šiljasto mehaničko sredstvo usmjereno pritiskom djeluje u dubinu tijela. Značajke sredstva koja nanose ovakve ozljede su duljina i uskoća, a ona mogu biti: ubodna oruđa (odvijač, čavli, klinovi, igle), ubodna oružja (bajunet, bodeži) i slučajna strana tijela (komadi stakla). To su oružja niske energije što znači da uzrokuju manju sekundarnu traumu – manja kavitacija (samo 30% ozljeda zahtijeva ozbiljnu kiruršku intervenciju). Težina ozljede ovisi o:

  1. ubodenom dijelu tijela –  primjerice: ubodna rana u gornji dio  abdomena može uzrokovati i penetraciju prsne šupljine te ozljede intratorakalnih  organa, a ubodna rana ispod 4.-tog interkostalnog prostora (najviša razina dijafragme) može uzrokovati i  penetraciju abdomena te ozljede intraabdominalnih organa;
  2. dužini oštrice;
  3. kutu uboda.

 

Kod ubodnih rana lako može doći do ozljeda unutrašnjih organa. Temeljem izgleda i veličine ubodne rane ne može se stvoriti nikakav zaključak o njezinoj dubini, niti o intenzitetu oštećenja tkiva, posebice jer rijetko obilnije krvare izvan tijela. Nikad ne treba podcijeniti moguće unutrašnje oštećenje budući da je napadač nakon uboda mogao sječivo okretati unutar rane i na taj način uzrokovati teške ozljede. Uvijek treba tražiti više od jedne ubodne rane.

II. STRIJELNE RANE

Ove ozljede nastaju djelovanjem projektila  ispaljenog iz ručnog vatrenog oružja s kratkom (pištolji, revolveri) ili s dugom (lovački karabin, lovačka puška na sačmu, vojnički karabin ili jurišna puška, malokalibarska puška, flobert-puška) cijevi.

S obzirom da je kinetička energija izrazito ovisna o brzini, značajna je podjela vatrenog oružja na oružje male i velike (preko 650 m/s) brzine. Za razliku od ubodnih rana, 85 – 95% strijelnih rana zahtijevat će kiruršku intervenciju.

Balistika rane proučava promjene koje nastaju ulaskom i prolazom projektila kroz ljudsko tijelo.

Čimbenici koji doprinose oštećenju tkiva:

  1. veličina, težina i oblik projektila;
  1. balističke karakteristike projektila – brzina, kinetička energija, stabilnost (deformacija, raspadanje ui tijelu i kutu skretanja s putanje);
  2. vulnerabilnost pogođenog tkiva (gustoća tkiva koje projektil ozljeđuje, elastičnost kože i tkiva);
  3. udaljenost od žrtve.

Ulazna rana je obično manjeg promjera od samog projektila, često s nagnječnim kontuzijskim prstenom, te ovisno o udaljenosti nesagorjelim barutnim zrncima, ogarinama i opeklinama.

Unutrašnja rana – strijelni kanal najčešće je produžetak smjera putanje projektila osim ako nije udario u kost. Ako se rasprsnuo u tijelu jedan projektil može imati i više kanala. Projektili male brzine uzrokuju oštećenje tkiva s kojim su u  kontaktu. Projektili velike brzine uzrokuju oštećenje tkiva s kojim su u kontaktu, ali i prijenosom kinetičke energije na okolna tkiva. Prilikom udara u tijelo projektil mu prenosi kinetičku energiju, koja ovisi o više čimbenika, a prvenstveno o njegovoj brzini. Porastom brzine projektila raste i njegova razorna moć.

Pri prolasku kroz tkivo projektil ga razara gnječenjem stvarajući kanal koji čini trajnu šupljinu.

Kod strijelnih rana uzrokovanih djelovanjem brzih projektila hidrodinamičko rasprskavajuće djelovanje u prvom je planu biološkog djelovanja projektila.Tijelo čovjeka sadrži dosta tekućine. Zbog toga prilikom prodiranja kroz tekućinom bogata tkiva projektil troši malo kinetičke energije, a veći dio troši na kompresiju okolnog tkiva predajući mu energiju. Tkivo bude potisnuto u stranu okomito na strijelni kanal, a  čestice tkiva dobivaju početnu energiju koja je gotovo jednaka brzini projektila. Pomicanjem tkiva u stranu nastaje privremena šupljina. Promjer joj je određen energijom projektila i elastičnošću tkiva, a može biti 3 do 6 puta veća od promjera projektila, te stvarati ogroman pritisak na tkivo i dovesti do oštećenja rastezanjem. Ovo pomicanje tkiva traje kratko, dok kinetička energija ne prijeđe u elastičnu energiju tkiva. Tada dolazi do gibanja tkiva unatrag prema strijelnom kanalu (elastična energija prelazi u kinetičku energiju) pritom se ubrzana tkiva sudaraju u strijelnom kanalu pa opet nastaje pritisak koji uzrokuje centrifugalno gibanje što dovodi do pulziranja nastale privremene šupljine tzv. pulzirajuća šupljina. Zbog jakog unutrašnjeg trenja dio kinetičke energije prelazi u toplinsku energiju pa svaka slijedeća pulzirajuća šupljina ima manji promjer od prethodne. Tijekom dinamike nastajanja privremene šupljine energija se smanjuje od strijelnog kanala prema udaljenim tkivima, a u skladu s tim su i različiti stupnjevi oštećenja tkiva.

Stvaranje privremene šupljine nastaje nakon prolaska projektila, što može dovesti do opsežnih ozljeda organa posebice onih koji su ispunjeni plinom. Plin se širi naglo  prema van i može uzrokovati razdor okolnih, pa čak i udaljenih tkiva.

Djelovanje projektila umnožava se stvaranjem sekundarnih projektila – dijelova tjelesnih tkiva. Oštećenja su proporcionalna gustoći tkiva. Organi velike gustoće kao što su kosti, mišići i jetra podnijet će veća oštećenja nego organi manje gustoće kao što su pluća;

Izlazna rana – rubovi su joj često izvrnuti prema van, nema kontuzijskog prstena. Obično je veća od ulazne zbog deformacije projektila kojemu se povećava kalibar, zbog okretanja ili zbog stvaranja sekundarnih projektila. Iznimno je manja od ulazne kod ustrijela iz apsolutne blizine ili kod velike brzine projektila.

ZAKLJUČAK

Prijenos energije slijedi zakone fizike zbog čega se ozljede prezentiraju prema predvidljivom obrascu. Procjena mehanizma nastanka ozljede je značajna pomoć u trijaži, jednako kao i težina oštećenja vozila, koja se koristi kao nefiziološko trijažno pomagalo. Kompleksno i pažljivo uzimanje podataka o događaju te ispravna interpretacija dobivenih informacija omogućava procjenu više od 90% ozljeda i prije nego se pristupi pregledu ozlijeđenog. Sve osobe koje su uključene u visoko energetsku nesreću imaju rizik teške ozljede. Mehanizam ozljede povećava indeks sumnje za okultne ozljede, zato uvijek treba misliti da su prisutne potencijalne ozljede dok se ne isključe u bolničkim uvjetima.