Brza intubacija u slijedu  je slična tehnici koju koriste naši kolege anesteziolozi kod brzog uvođenja u opću anesteziju nepripremljenih ( hitnih)  pacijenata kod kojih postoji visoki rizik aspiracije želučanog sadržaja. Ipak, postoji značajna razlika u korištenju mišićnih  relaksansa  i sedativa u hitnoj medicini za razliku od anestezije.

Postoje tri glavne pretpostavke svojstvene RSI:

1. Pacijent ima pun želudac

Budući da su hitni pacijenti rijetko praznog želuca, glavna pretpostavka RSI je da će pacijent povraćati. Dalje, većina tih istih pacijenata pokazuje  distenziju želuca nakon početne oksigenacije sa samoširećim balonom. Pacijenti bez svijesti imaju oslabljen refleks zatvaranja i snižen tonus donjeg ezofagealnog sfinktera što može uzrokovati  regurgitaciju i aspiraciju želučanog sadržaja. Smrtnost  zbog regurgitacije i aspiracije je između 30% i 70%.

Tehnika RSI  je dizajnirana sa ciljem sprječavanja toga problema.

2. Mora se moći osigurati dišni put ( poznavanje alternativnih tehnika)

Iako je početni pokušaj(i) neuspješan mora se na neki način uspostaviti dišni put.

U osnovi ove pretpostavke stoji i sekundarni postulat da liječnik  poznaje svu svoju dostupnu opremu, da je ima trenutno na raspolaganju i da je može brzo upotrijebiti.

3. Postoji šansa za preživljenje bolesnika

Ako se ima  oprema i znanje za potpuno oživljavanje pacijenta, ne bi se smjelo pacijentu  oduzeti niti najma)nja šansa da preživi.

Kontraindikacije za RSI

Spontano disanje sa adekvatnom ventilacijom i oksigenacijom

Liječnik  može zaključiti da bi intubacija i ventilacija maskom  mogle biti neuspješne zbog: velike laringealne traume; opstrukcija gornjeg dijela dišnog puta; poremećene anatomija lica ili dišnog puta.

Ako liječnik  nije dovoljno upoznat sa naprednim postupcima održavanja života kao i sa medikamentima koji se upotrebljavaju u RSI

Tehnika RSI u 10 koraka:

 1. Odrediti rizik

Ako je  moguće, barem AMPLE povijest mora biti dostupna (A-alergije, M-lijekovi koje pacijent uzima, P-povijest bolesti, L– posljednji obrok, E-postojeće okolnosti).  Prije intubacije liječnik bi morao sam pregledati vrat, lice, glavu, nos, grlo i prsni koš  pacijenta ako je to ikako moguće.

Uvjeti koji mogu dovesti do problema s intubacijom uključuju imobilizaciju vrata, ograničeno otvaranje usta, velik jezik, visoko nepce, stisnuti zubi, kosa brada, debeo (čvrsti) vrat kao i zatvoreni dišni put zbog tupe ozljede lica i vrata.

Poremećena anatomija  može uzrokovati značajne probleme sa RSI, posebno u pacijenata koji su ovisni o tonusu mišića gornjeg dijela dišnog puta ili o specifičnom položaju kako bi se održala prohodnost dišnoga puta. Ovi pacijenti bi mogli biti bolje intubirani u odjelima hitne medicine ili bi dišni put trebao biti otvoren kirurškim tehnikama.

2.  Pripremiti opremu

Sva potrebna oprema mora biti spremna za korištenje prije nego se bilo koji lijek da pacijentu. Minimum neposredno dostupne opreme uključuje:

Masku sa samoširećim balonom odgovarajuće veličine sa rezervoarom.

Aparat za sukciju (potpuno pripremljen za korištenje)

Kisik (spojen na samošireći balon)

Laringoskop sa špatulama odgovarajuće veličine i funkcionalnim svjetlom

Endotrahealni tubus odgovarajuće veličine ( odmah imati dostupan i barem jednu veličinu veći i jednu veličinu manji od predviđenog)

Mandren za endotrahealni tubus

Svi farmakološki pripravci potrebni za postupak

Alternativnu opremu za održavanje dišnoga puta (laringealna maska,  set za krikotireotomiju i opremu za «jet» ventilaciju).

3. Monitorirati pacijenta

Monitoring srca, pulsni oksimetar i automatsko neinvazivno mjerenje krvnog tlaka (NIBP) su potrebni za  minimalni monitoring  svakog pacijenta koji ima indikaciju za RSI.

Monitoring srca može upozoriti liječnika  na bradikardiju, tahikardiju ili aritmiju  tijekom ili neposredni iza RSI. Pulsna oksimetrija je najbolji monitoring za detekciju  hipoksije za vrijeme pokušaja intubacije. Sa automatiziranim monitoringom krvnog tlaka može se otkriti neočekivana hipotenzija.

Nakon intubacije se mora potvrditi položaj endotrahealnog tubusa kliničkim pregledom (inspekcija i auskultacija) te kapnometrijom.

4. Preoksigenirati pacijenta

Preoksigenacija zamjenjuje pacijentov funkcionalni rezidualni kapacitet pluća sa kisikom.

Izvodi primjenom 100% -tnog kisika – 5 minuta prije davanja mišićnog relaksansa. Ako postoji potreba to razdoblje se iznimno može zamijeniti sa 8 kvalitetnih udisaja i na taj način skratiti vrijeme preoksigenacije.

U odraslih, preoksigenacija će dozvoliti 3-4 minute apneje prije nego se razvije hipoksija. Dijete ne mora moći tako dugo tolerirati apneju, zbog manjeg rezidualnog kapaciteta i veće bazalne potrošnje kisika.

Obično se balon i maska ne bi trebali koristiti za umjetnu ventilaciju bolesnika. Ventilacijom se može asistirati u sinhronizaciji sa prirodnim disanjem. Kada je pacijent adekvatno preoksigeniran, nema potrebe za forsiranom ventilacijom u trenutku uoči intubacije. Ta navika izrazito povećeva rizik želučane insuflacije s posljedičnom regurgitacijom.

Ako je ventilacija sa samoširećim balonom  nužna zbog neuspješne intubacije, treba cijelo vrijeme provoditi  krikoidni pritisak (Sellickov postupak).

5. Dati pacijentu lijekove

Atropin  0.02 mg/kg intravenski  – 2 minute prije intubacije

Lidokain 1.5 do 3 mg/kg intravenski –2 minute prije intubacije

Prvi lijekovi  koji se primjenjuju  trebali bi  smanjiti fiziološke odgovore pacijenta na intubaciju koja će uslijediti. Ti odgovori uključuju bradikardiju, tahikardiju, hipertenziju, hipoksiju, povećanje intrakranijalnog tlak i intraokularnog tlaka, te reflekse kašljanja i povraćanja.

Iako postoji dobar razlog za korištenje tih lijekova, konačna odluka je na liječniku. Protokoli za RSI bi trebali biti pripremljeni unaprijed sa specifičnim lijekovima za svaku indikaciju. Dojenčad i mala djeca mogu razviti duboku bradikardiju za vrijeme intubacije kao posljedicu davanja  lijekova, stimulacije vagusa i hipoksije. Stimulacija vagusa se može javiti stimulacijom orofarinksa sa laringoskopom. Sukcinilkolin isto tako može izazvati duboku bradikardiju u dojenčadi. Hipoksija, naravno, može naglo izazvati duboku bradikardiju i u dojenčadi i djece.

Atropin blokira refleksnu bradikardiju koja je povezana sa upotrebom sukcinilkolina i laringoskopijom. U djece ispod 5 godina, taj refleks je jače istaknut, i preventivno davanje atropina kod  tih pedijatrijskih pacijenata može svesti vagalni refleks na minimum. Pravilna doza je 0.02 mg/kg do maksimalno 1 mg intravenski. Da bi bio učinkovit, atropin se mora primijeniti najmanje 2 minute prije intubacije.

Lidokain, pokazalo se, smanjuje  porast intrakranijalnog tlaka koji je povezan s intubacijom, iako je to ponekad  kontroverzno. On isto tako smanjuje refleks kašlja i može smanjiti incidenciju post-laringoskopske hipertenzije i tahikardije. Preporučena doza lidokaina je 1.5 do 3 mg/kg intravenski. Isto kao i atropin, lidokain se mora dati najmanje 2 minute prije intubacije da bi bio učinkovit. Alternativno, lidokain se može našpricati na stražnji zid farinksa i traheju. Ponovno, i  to se čini  kontroverzno, jer špricanje lidokaina u traheju može zahtijevati skoro jednako toliko manipulacije kao i sama intubacija.

Atropin 0.01-0.02 mg/kg Minimalna doza 0.15 mg/kg. Atropin se koristi rutinski od strane nekih kliničara za djecu, posebno kada se koristi sukcinilkolin.
Lidocaine 0.5 mg/kg Snižava intrakranijalni tlak i suprimira refleks kašlja. Može smanjiti hipertenziju i tahikardiju povezanu sa laringoskopijom
Nitrati Male doze nitrata se koriste za kontrolu kardiovaskularnog odgovora za intubaciju. Cerebralna vazodilatacija će dovesti do porasta cerebralnog protoka krvi i intrakranijskog krvnog tlaka. Ne postoji značajna literatura koja preporuča ovu praksu.

6.  Sedacija / Paraliza

Više lijekova se koristi za sedaciju za vrijeme postupka intubacije, uključujući barbiturate, benzodiazepine, opijate, ne-barbituratne sedative i disocijativne lijekove.

Svaki od tih lijekova ima svoje prednosti, relativne indikacije, kontraindikacije i negativnosti.

Idealni sedativ bi trebao uzrokovati brzi, kratkotrajni gubitak svijesti  sa malo ili bez kardiovaskularnih učinaka. Idealni još ne postoji.

Sedativ izbora bi uvijek trebao biti primijenjen prije mišićnog relaksansa. Iako se sedativi i paralitici mogu dati u isto vrijeme, paraliza je toliko zastrašujući događaj za budnog pacijenta da bi sedacija trebala biti osigurana prije nastupa paralize. Izbor sedativa se temelji na kliničkom stanju pacijenta i svojstvima medikamenata.

7.  Sellickov  postupak

Sellickov manevar ili krikoidni pritisak, smanjuje vjerojatnost regurgitacije pritiščući krikoidnu hrskavicu čvrsto uz jednjak. Relativno mekan, popustljiv ezofagus će biti komprimiran između krikoidne hrskavice i kralježnice. Ne popuštajte  pritisak na krikoidnu hrskavicu dok niste sigurne da je tubus u traheji. Što je prije moguće, napuhnite balončić  tubusa jer Sellickov manevar nije sigurna zaštita od regurgitacije želučanog sadržaja.

8.  Postupak intubacije

Intubacija se izvodi nakon što je postignuta potpuna relaksacija mišića dišnog puta.

To se obično dogodi oko 45 sekundi nakon davanja  sukcinilkolina

Ako intubacija ne uspije, održavajte krikoidni pritisak i ventilirajte pacijenta sa maskom i samoširećim balonom. Nakon što je pacijent reoksigeniran, ili pokušajte ponovnu intubaciju ili primijenite jednu od alternativnih tehnika održavanja dišnog puta. Ako je potrebna dodatna doza sedativa ili paralitika, treba je primijeniti oko 5 minuta nakon prve.

9.  Potvrditi položaj tubusa

Nakon intubacije mora se potvrditi da je tubus u traheji.

Postupak verifikacije položaja tubusa  je kontroverzan. Svaki klinički indikator pravilnog položaja tubusa  je propao. Neprepoznata ezofagealna intubacija je pogibeljna za pacijenta i toga liječnik  mora  biti svjestan. Jedina ispravna detekcija pravilnog položaja tubusa je mjerenje ugljičnog dioksida na kraju izdaha( kapnometrija).

Kod pogoršanja stanja bolesnika , promjene u kapnometriji ili saturaciji, kao i pojave  bradikardije uvijek je potrebno prvo provjeriti ispravan položaj tubusa.

10. Osigurati tubus

Sigurnost tubusa u odraslih uključuje sedaciju tako da  pacijent miruje kao i osiguranje glave pacijenta kako se ne bi pomicala za vrijeme transporta. Nakon svakog pomicanja pacijenata, pažljivo pratiti  saturaciju kisika. Saturacija u padu treba upozoriti na ponovnu procjenu pozicije endotrahealnog tubusa

Preporuka za uobičajeni postupak RSI na terenu:

Postaviti dva intravenska puta,  srčani monitor, pulsni oksimetar, NIBP.

Provjeriti opremu za intubaciju i  sukciju.

Objasniti postupak bolesniku.

Dokumentirati neurološki status (GCS).

Preoksigenirati (100% kisik);  bez ventilacije sa samoširećim balonom.

Lidokain ( 0.5 mg kg TT i.v.) i/ili atropin ( 0.01-0.02 mg/kg TT i.v.) prema indikaciji.

Inducirati sa thiopentalom tiopentalom (2-5 mg/kg TT i.v.)  ili drugim agensom.

Učinite Sellickov postupak.

Relaksirati sa sukcinilkolinom (1mg/kg TT i.v.) ili drugim relaksansom.

Intubirati traheju i prekinuti Sellickov postupak.

autor: Maja Grba-Bujević , Trauma, hitna stanja i algoritmi zbrinjavanja, Brza intubacija u slijedu, str. 50-62.

Literatura:

1.Stept WJ, Safar P. Rapid induction–intubation for prevention of gastric-content aspiration Anesth Analg 1970;49:633-636.
2.Kaye K, Frascone RJ, Held T. Prehospital rapid-sequence intubation: a pilot training program. Prehosp Emerg Care. 2003 Apr-Jun;7(2):235-40.

3.Ochs M, Davis DP, Hoyt DB, Bailey D, Marshall LF, Rosen P. A three-year experience with the San Diego paramedic rapid sequence intubation trial. Prehosp Emerg Care. Unpublished manuscript, 2004.

4. Dunford JV, Davis DP, Ochs M, Doney M, Hoyt DB. Incidence of transient hypoxia and pulse rate reactivity during paramedic rapid sequence intubation Ann Emerg Med 2003;42:721-728.

5. Slutsky AS, Ranieri VM. Mechanical ventilation: lessons from the ARDSNet trial Respir Res 2000;1:73-77.

6. Rapid-sequence intubation. American College of Emergency Physicians Ann Emerg Med 1997;29:573.

7.Adnet F, Jouriles NJ, Le Toumelin P. Survey of out-of-hospital emergency intubations in the French prehospital medical system: a multicenter study Ann Emerg Med 1998;32:454-460.

8.Swanson ER, Fosnocht DE, Jensen SC. Comparison of etomidate and midazolam for prehospital rapid-sequence intubation. Prehosp Emerg Care. 2004 Jul-Sep;8(3):273-9

9. Pediatric Advanced Life Support- Rapid Sequence intubation algorithm

10. Grmec S,Kupnik D,Zabavnik Z, Uporaba zdravil pri oskrbi dihalne puti poškodovancev v predbolnišničnem okolju.Urgentna medicina-Izabrana poglavlja –Portorož 2004; 97-102

11. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation. The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons

12.Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia. 2001 Nov; 56 (11):1090 -7.